乳头溢血一定要提高警惕

今天手术的一个病人28岁，1周前在老家因为左乳头有血性的溢液做了病变导管切除，术后病理是中级别导管内癌，伴有微浸润。来我们医院，病理科会诊：高级别导管内癌，局部微浸润。免疫组化结果还没出来。建议患者做乳房腺体切除一期假体植入乳房重建加前哨淋巴结活检，术中做乳头部导管送检，如果没有问题，乳头就保留，如果导管有癌残留就切除乳头，保留乳晕。但患者及家属一直对假体很排斥，也不想增加其他地方的创伤来自体重建，就要求完整切除，怎么干净怎么来，反复沟通了几次。最后选择左乳切除加前哨淋巴结活检，不知道是因为对乳腺癌过于恐惧，还是经济的原因。但我总觉得挺遗憾的，28岁，两个孩子的妈妈，这么早期，预后非常好，乳房切除不做重建想想就觉得有点残忍。可能现在在她的眼里，美观远远没有安全重要吧。

手术前我和她聊的时候，大致上了解了情况：她的左乳头溢出血水已经有一段时间了，总感觉没啥事，最近做了个彩超发现里面还有肿物，就在老家做了个小手术，想着就是良性的很快就好了，没想到最后说已经恶变了，要进一步手术。现在很后悔原来有问题的时候没有及时去医院看。这种情况其实很常见，但世上哪有后悔药呢，我也是很感慨。今天就再讲讲乳头溢血溢液，下面的内容是我去电台做节目，讲解这个病的时候准备的通俗版，以便让更多的人能了解。

在非妊娠期和非哺乳期,乳头有液体流出称之为乳头溢液 。乳头溢液是乳腺疾病的常见症状,约占乳腺疾病的5% ～10%。乳头溢液有生理性和病理性之分。口服药物（如避孕药、氯丙嗪、利血平、吗丁啉、胃复安）以及围绝经期妇女出现的，少量乳头溢液多属生理性范围。内分泌失调（经常玩弄或吸吮乳头、精神创伤、垂体瘤等造成的高泌乳素血症）引起乳腺小叶和导管上皮增生、导管内乳头状瘤和乳腺癌等所致乳头溢液则属于病理性。乳头溢液约15% ～20%为恶性病变,应提高警惕。

一、　病因

乳头溢液的基本病因是乳腺导管受到导管内外不同病变侵犯,导致病变分泌物或继发炎症、糜烂、坏死或出血等病理产物由导管排出而引起。常见于以下疾病。

①　乳腺导管内乳头状瘤　病因不明,可能与雌激素分泌紊乱有关。多见于35～50岁妇女。肿瘤为导管上皮和间质增生形成的乳头状物,位于乳头或乳晕下的大导管内,瘤体直径0.5～1.0cm,多单发。瘤体组织松脆,血管丰富,极易出血，乳头溢液多为鲜红、暗红、咖啡色、淡红色、黄色。一般为单侧乳房单孔。发生于中小导管内的多发性乳头状瘤称为乳头状瘤病,属癌前病变，恶变风险高。②　乳腺导管扩张症　原因不明，导管内无肿瘤，显微镜下见扩张导管壁明显增厚,周围可见淋巴细胞、浆细胞和泡沫细胞。本病多见绝经前后妇女。多为双侧数个导管溢液,量大，常为棕褐色（稀泥样）或脓性黏稠的分泌物。若并发感染时,肿块局部有红、肿、热、痛的炎症表现。

③　乳腺癌　乳头溢液可能是乳腺癌的早期症状,特别是导管内癌。当癌瘤侵犯导管时可引起多种性状的溢液,但以鲜红或暗红色,血性、浆液血性或水样溢液多见。在50岁以上的乳头血性溢液患者中,乳腺癌可能性大。

④　乳腺增生症　亦称乳腺结构不良症。本症溢液并不常见,约占10% ～20% ,常为双侧,浆液或混浊黏液样，溢液量少。病因可能和雌、孕激素比例失调有关。主要临床表现为乳房间歇性疼痛,常在月经前期加重。乳房检查可见腺体增厚呈片状或结节状,常为多发,有时可有肿块,质韧不硬,与皮肤无粘连,与周围组织界限不清,在月经后可有缩小。

⑤　乳腺纤维腺瘤　生长于导管和小叶周围的结缔组织,可向导管内突出产生乳头溢液。但临床表现以乳房无痛性包块多见,而出现溢液者较少,约占4% ,多为浆液性。

⑥　其他　如慢性化脓性乳腺炎一部分患者表现有溢液,常呈混浊脓性。乳腺结核早期亦可有少数患者出现脓性乳头溢液,并伴有乳房包块和同侧腋窝淋巴结肿大。

二、　诊断

①　临床表现　患者的年龄,溢液的颜色、性状,单发或多发、是否伴有乳房包块和疼痛等均是诊断和鉴别诊断的重要因素。注意询问患者的年龄、服用药物、疼痛和月经期的关系等。另外,溢液量的多少尚无衡量标准,通常是以自然流出、轻压喷出, 还是强压排出来表示。

首先应排除由于乳头凹陷,表皮脱落细胞和炎性分泌物积存引起的假性溢液,这种溢液有臭味,常伴糜烂、湿疹、炎症或瘘管等病变,经过清洗和处理即可消失。

一般说来,单侧乳头血性或浆液血性溢液伴乳晕外肿块存在,尤其年龄在50岁以上者,多数为恶性肿瘤;血性溢液伴乳晕内肿块,尤其是挤压肿块乳头溢液后肿块缩小,则多数为导管内乳头状瘤; 40岁以下年轻患者,乳汁样、绿色或脓性,尤其是双侧或多孔溢液,无肿块触及或为乳晕内肿块则多数为良性病变。

②　辅助检查　乳头溢液伴有乳房肿块者可行钼靶、MRI、超声等影像学检查,必要时行病理学检查多可确诊。而乳头溢液乳房未扪及包块者,诊断则较困难,常需行溢液细胞学检查、乳管造影或乳管内窥镜检查,必要时尚需手术探查和活体组织检查才能明确诊断。

1.）　细胞学检查　包括针吸或穿刺和溢液涂片细胞学检查。局限性明显,取材少，假阴性多。

2.）　肿瘤标志物测定　如CEA、CA153、CA125等,由于敏感性和特异性较低,临床应用于早期诊断的价值有限。

3.）　彩色多普勒超声检查　诊断价值高，可提供高清晰度的乳腺二维切面图像和彩色血流信息,能清楚显示扩张导管及导管内病变。

4.）　乳管造影检查　临床应用不多。即选择乳腺病变导管注入适当造影剂,然后利用钼靶、MRI或CT进行摄影或扫描成像。乳管造影对乳头溢液,特别是无包块触及者,病变良恶性的鉴别具有较大的价值,并且还能确定病变的位置和范围。乳腺导管扩张症可见导管粗细不均,呈柱状增粗或囊状扩大,管壁光滑。导管内乳头状瘤多表现出导管不全阻塞,圆形或卵圆形充盈缺损,近侧明显扩张,断端呈光滑杯口状等。导管内癌多为完全阻塞,突然中断或充盈缺损,断端多不整齐,导管扭曲、移位、僵硬、虫蚀状、排列紊乱等。

5.）　乳管内窥镜检查　开辟了对乳腺疾病诊察的新视野,可以窥视溢液导管及其分支的管腔和管壁的结构,观察管内病变的准确位置和性状并进行活检。但乳管内窥镜仅能检查大导管内的病变,若为导管内乳头状瘤或恶性，仍需手术治疗，另外冲洗后对手术时寻找溢液导管造成困难。

6.）　细菌学检查　脓性溢液涂片或培养,以检测致病微生物和行药敏试验。

7.）　病理学检查　乳头溢液患者经各种辅助检查尚未能明确诊断或有恶变可疑者,年龄在40岁以上,以乳腺组织增生症长期疗效不佳者,均应行乳腺活体组织检查,以明确诊断。分为手术切检或穿刺活检。穿刺仅适用于有包块者。立体定位计算机导向吸取活检可适用于未触及包块的乳腺病变,其标本不但可进行细胞学检查,而且粗针穿吸得到的较大组织块也可用于病理学检查。但粗针穿刺有引起肿瘤扩散的危险应慎重。

8.）　影像学检查　除乳管造影外,对于溢液伴乳房肿物，年龄大，怀疑恶性病人常用钼靶X线摄影、CT和MRI。(1)钼靶X线检查,更有利显示乳腺微小的钙化灶和细微结构。乳腺癌的主要X线征象为高密度肿块影或结节状影,形状不规则,呈分叶状或星芒状,边缘参差不齐,多有毛刺、触角或呈密度不规则的带状阴影,即彗星征。多数癌灶内出现钙化,多呈颗粒状、泥沙状、短杆状或分支状。(2) CT检查,清晰度高,准确定位,显示胸肌、胸骨后和腋窝浸润和淋巴结转移情况,更有利于确定临床分期和制定治疗方案。(3)MRI检查,适用于致密型腺体，费用高。

三、　治疗

　1.病因明确者　根据病因和病情选择相应的治疗方案

①　导管内乳头状瘤　采用手术治疗,一般行局部切除或区段切除术。如果患者年龄在50岁以上,多乳管血性溢液,有局限性上皮高度不典型增生者, 应行单纯乳房切除术。

② 导管扩张症　以手术切除为主,行乳管或区段切除,病变广泛者行单纯乳腺切除。混合型如有脓肿形成,应切开引流。伴乳腺导管瘘者应选适当时机行手术治疗。若为老年患者、病变范围较大可行单纯乳房切除。

③　乳腺增生症　通常采用抑制雌激素的药物治疗以缓解症状,如孕激素、雄激素、丹那唑和三苯氧胺等。应用具有疏肝理气、活血化瘀、软坚散结和调经通乳的中药或中成药,如乳癖消、小金丹、逍遥舒心丸等亦有较好疗效。若增生团块明显局限,年龄在40岁以上,长期药物治疗无效,难于排除恶变的病例,可以采用手术治疗,一般行肿块切除术。如年龄在50岁以上,导管和腺泡有高度非典型增生者,应行单纯乳房切除术。

④　乳腺纤维腺瘤　常见青年妇女,妊娠可使其增大及恶变,及时手术切除。

⑤　乳腺炎 可应用抗生素、糖皮质激素及局部治疗,长期治疗无效可采用手术局部肿块切除。

⑥　乳腺结核　主要为休息营养和抗结核药物治疗。根据病灶局部情况酌情采用手术治疗,广泛切除，若病变占据1 /4乳房,则应行全乳房切除。

2.　病因不明确者　无论有无包块,血性、浆液血性或水样溢液,特别是年龄较大,具有高危因素,良恶性难以确定者,手术探查实属必要。专家共识认为病变切除活检依然是当前诊断的金标准。