合并肝肾功能不全的老年病人围手术期处理

 随着老龄社会的到来，老年人接受手术治疗的机会显著增加。由于老年病人脏器功能存在不同程度的衰退，代偿能力下降；机体免疫力低下，感染不易控制；且由于老年人感知能力较差，并存病较多；在遭受手术、麻醉等打击后，常使得病情的发生、发展复杂化，并发症增多，易诱发肝肾等重要脏器不全，使得手术死亡率增高。另外，我国慢性肝病尤其是乙型肝炎肝硬化病人数量庞大，其中相当数量的慢性肝病患者为老年人且伴有不同程度的肝功能不全；而心血管疾病、糖尿病等慢性疾病又是老年病人的常见病，到后期常常合并肾功能不全。当这些肝肾功能不全的老年病人同时患有各种需要手术治疗的外科疾病时,如果围手术期处理不当,术后更易诱发并加重肝肾功能的损害,甚至可发生肝肾功能衰竭而死亡。因此，为老年病人尤其是合并有肝肾功能不全的老年病人实施手术是一个必须慎重对待的棘手问题。对于该类老年病人的围手术期的正确处理是提高手术效果，降低手术风险，从而减低手术死亡率的关键，贯穿术前、术中、术后的整个过程。中国医科大学附属盛京医院肝胆脾外科戴朝六

1 术前处理

 老年人的病理生理特点，决定了术前准备的重要性。对老年人尤其合并肝肾功能不全者进行充分的术前准备能够增加手术安全性，减少术后并发症，是做好围手术期处理的重要一环。此类病人术前准备的重点在于对全身状况及重要脏器尤其是肝肾功能的全面评估及相应处理。

1.1 肝功能的评估及处理： “肝功能”这个词包含了肝脏的所有生物学作用，不仅包括其各种代谢作用，也包括对损伤（包括手术创伤）的生理性反应和肝组织缺失后的再生恢复能力。尽管常用的传统肝功能生化试验并不能直接评定肝脏的实际功能，因为大多数指标对肝脏来说不具特异性，但综合、动态分析基本上可反映病人的肝脏功能状况与转归。而强调分析上的综合与动态在老年病人尤为重要。

传统的肝功能生化检测评估指标主要包括以下内容：① 肝脏酶学指标，主要指丙氨酸转移酶(ALT)和天冬氨酸转移酶(AST)。血清转氨酶可来自其他组织器官尤其是横纹肌，故特异性不高，但其活性可基本反映肝细胞的损伤程度。现已发现慢性肝病病人术前转氨酶水平的升高与其肝切除术后并发症和死亡率的增加有关。转氨酶水平的显著升高提示着肝坏死的发生，如病毒性肝炎、酒精性肝炎，此时不宜外科手术。但转氨酶在临床风险评估方面的份量相对较轻，也不是各种术前评分的必要因素。 ② 血清胆红素，循环中胆红素水平代表了肝脏对所有胆色素的处理能力。胆红素水平可能会受到非肝脏因素的影响（如由于溶血和败血症致使产生增加），或受到胆道系统机械性梗阻的影响，因此其并不能精确地反映肝脏的功能。虽然血清胆红素水平是肝切除术后的独立风险因子，但临床上常将其与其他实验室指标和临床资料结合起来对肝功能进行评估，如Child-Pugh评分系统或终末期肝病模型（MELD）。肝功能不全时,间接胆红素和总胆红素增高。肝切除术后胆红素的持续升高预示着可能发生器官衰竭，需要注意的是败血症，胆道梗阻与门静脉血栓也可能有胆红素的进行性升高，临床上需要加以鉴别。③碱性磷酸酶是一组水解酶，主要分布于肝脏、胆管、骨、肾和胎盘中。当存在肝细胞损伤或胆道梗阻时，由于酶合成增加，肝源性的碱性磷酸酶水平升高。术前血清中碱性磷酸酶的活性可预测肝切除术后发生肝功能衰竭的风险。④ 肝脏合成功能的指标，指白蛋白(ALB)、前白蛋白(PA)、凝血酶原时间(PT)和血清胆碱脂酶(CHE)。白蛋白只在肝脏中合成。其循环半衰期为20d，检测血浆白蛋白水平可以了解肝脏的稳态合成功能。血浆白蛋白浓度的急剧下降反映了其容量的分布变化，多由毛细血管渗漏造成，而非蛋白合成减少。前白蛋白和血清胆碱酯酶也均在肝内合成，半衰期分别为1.9d和10.0d，能敏感地反映肝脏合成功能。凝血酶原时间主要受Ⅶ因子影响，其半衰期最短（4-6h），且有维生素K依赖性；因此维生素K缺乏和蛋白合成不足都将导致凝血酶原时间异常。

目前临床上常将肝功能生化指标与临床参数结合，建立肝脏功能评估系统，最为常用的是Child-Pugh肝功能分级，一般认为：A级病人经一般准备后即可手术；B级病人应于术前作好充分准备，改善病人情况后再手术；C级病人术后发生肝功能衰竭的可能性很大,通常应禁忌手术。而对于需要接受肝脏手术的病人，术前必须进行的肝脏储备功能评估以及肝脏影像学检查评估。肝脏储备功能评估方法主要包括：吲哚青绿排泄试验（ICG）、 口服葡萄糖耐量试验（OGTT）、 磷酸化耐受指数（RTI）、 胰高血糖素负荷试验等。我们目前对于肝功能储备主要采用吲哚青绿排泄试验（ICGR15），一般认为ICGR15<10%为正常，ICGR15<20%时可行两个肝段以上的切除，ICGR15<30%时可行肝段或局部切除术，ICGR15>40%  禁忌作任何类型的肝切除术。而老年病人还需要进一步结合其他脏器功能与并存病的情况更为严格地掌握手术指征。

肝功能不全病人的术前处理主要从以下几个方面着手：① 营养状态，白蛋白是维持血浆渗透压的重要因素,如<30g/L部分病人出现或将要发生腹水，血清白蛋白降至25g/L以下时预后不良,降至20g/L时预后极差。争取营养支持治疗或者输注人血白蛋白使体内白蛋白能够回升到35g/L的水平，可以减少术后并发症，缩短术后恢复时间。② 黄疸，如果老年病人手术前伴有黄疸，需要进行预防和控制感染，应用质子泵抑制剂、降黄、保肝治疗，以及保护肾功能等治疗。梗阻性黄疸病人还需根据胆红素的水平与手术大小，必要时进行术前减黄；③ 凝血功能，可以通过输注新鲜血浆，注射维生素K1来改善凝血功能，将凝血酶原时间控制在正常范围，方可考虑手术。④ 腹水，有腹水的病人需要限制钠盐的摄入，同时应用利尿剂和输注白蛋白减轻腹水。⑤ 肝性脑病，应该限制病人氮的摄入，应用缓泻药或灌肠清除肠道中的氮，减少肠道内氨的产生，谷氨酸和精氨酸等的应用可以使血氨下降。⑥停用一切对肝脏损害的药物。

1.2  肾脏功能的评估及处理：肾功能不全是由多种原因引起的，肾小球和/或肾小管间质损伤,使身体在排泄代谢废物和调节水电解质、酸碱平衡等方面出现紊乱的临床综合征群。分为急性肾功能不全和慢性肾功能不全。老年病人术前伴有的肾功能不全常为慢性肾功能不全；而术中与术后出现的急性肾功能不全则多由于病情严重如严重梗阻性黄疸，手术、麻醉创伤过大，水和电解质失衡，血流动力学紊乱，感染未能有效控制所致；而慢性并存病，如心血管疾病、糖尿病等又会增加肾功不全的发生率与病死率。术前存在肾功能不全对手术的重要影响是引起水、电解质及酸碱平衡紊乱，凝血功能障碍出血倾向，免疫抑制引起的感染，创口延迟愈合等。伴有慢性肾功能不全的病人进行肝切除等大手术时，术后发生循环功能不全等并发症的几率明显增加。肾功能不全的评估一般以测定内生肌酐清除率为指标，肌酐清除率51-70ml/min为轻度肾功能不全，无需特殊治疗。肌酐清除率降至31~50ml/min为中度肾功能不全，术前要补液，防止血容量不足，并避免使用肾毒性药物。肌酐清除率在15~30ml/min的病人则应结合中心静脉压和尿量行控制性输液。若血尿素氮升高或血钾>6.0mmol/L,术前需做1~2次腹膜(或血液)透析；长期接受透析治疗的病人，亦需要在术前1-2d进行透析治疗，使内环境达到平衡，尤其术前24h施行血液透析，对高钾血症、氮质血症的纠正尤为重要。持续接受血液透析的病人，与其术后效果相关的高危因素包括血尿素氮升高，低蛋白，严重的贫血和急诊手术等，所以这类病人围手术期必须考虑到上述因素，做相应的处理。另外，在饮食方面，肾功能不全病人术前适当限制蛋白质的摄人；在保证最低蛋白质需要量中，尽量采用含必需氨基酸丰富的具高生理价值的蛋白质(如鸡蛋、牛奶等)，同时给予充分热量，以减少蛋白质分解，亦可加用苯丙酸诺龙等，促进蛋白质合成并使血中氮的代谢产物下降。对于合并有糖尿病、高血压等慢性疾病的肾功能不全病人则应请相应专业会诊，将血糖、血压控制在安全范围。

需要指出的是，针对肝肾功能不全的老年病人，术前还需要请麻醉师会诊，选择合适的麻醉方法，并与手术组人员一道认真讨论病人的手术时机、方式和手术范围，尽可能地增加老年病人对手术的耐受力，避免加重肝肾功能不全的因素。

2术中处理

麻醉和手术创伤本身可诱发并加重肝肾功能不全，而术中失血、输血、缺氧、肝门阻断造成的缺血再灌注损伤等均可以造成肝肾功能的进一步损害。

术中为防止诱发或加重老年病人肝肾功能不全的发生与发展，应该从以下几个方面着手：①手术操作：应当简单、快速、有效，尽量缩小手术范围，缩短手术时间，避免不必要的手术探查。当合并有肝肾功能不全的老年病人进行肝脏手术时，术后更容易出现肝、肾功能衰竭，所以应该按照肝功能的分级制定恰当的手术方案，关键是应尽可能保留充足的残余肝组织量，而不是盲目追求肿瘤的彻底性，以减少术后肝功能衰竭的发生。②减少术中出血和输血：大量出血或输入库存血，均可诱发肝肾功能不全。因此术中应尽可能减少出血。在肝脏外科，为减少术中出血常常采取各种血流阻断技术来控制出血。第一肝门阻断法（Pringle法）是减少肝断面出血常用且有效的方法，但如果长时间阻断入肝血流会导致肝细胞的严重损伤 ，特别是对于存在肝肾功能不全的老年病人，长时间的阻断入肝血流更易引起术后肝功能的衰竭甚至诱发肝肾综合症。所以应尽可能缩短阻断时间，缩小阻断范围；还可根据具体情况采取改良Pringle法（保留键侧肝动脉）、半肝血流阻断、肝门区域血流阻断等方法，以减轻肝脏缺血再灌注损伤。术中如果确实需要输血也应当输入新鲜血以减轻肾脏负担；另一方面肝肾功能不全的老年病人还常存在凝血机制障碍，需及时应用新鲜血浆或补充纤维蛋白原、凝血酶原复合物等纠正凝血功能。③保持循环稳定：手术中应该给予足够的液体量，保证循环稳定及重要脏器的灌流。注意体液平衡，因为尿量是肾脏功能最直接的反映，所以手术中需要密切动态监测尿量，应至少达到40 ml/h ，必要时持续泵入微量多巴胺，应用利尿药。此外微量前列腺素E1（PGE1）的静脉持续泵入对保证重要脏器的血液灌流亦有重要价值，对防止老年人术后肝肾功能衰竭更有裨益。④术中药物的使用：麻醉药物等的选择上应该尽量选择对肝肾功能影响小的药物，由于很多药物均是经肝脏代谢，由肾脏排泄，当肝肾功能不全时代谢减慢，排出延迟，所以血中维持浓度较高，用量应相应减少，间隔时间也应相应延长。⑤腹腔冲洗一定要用温水，禁用凉水。因为凉水导致低体温可致内脏血管收缩，影响脏器的血液灌流；尤其对老年人更容易诱发凝血功能障碍,加重肝肾功能不全。⑥引流一定要充分有效，以防术后创面渗出液积存继发感染，而感染是诱发或加重肝肾功能不全的重要因素。

3 术后处理

老年人尤其合并肝肾功能不全者术后发生急性肝肾功能衰竭的可能性较大，处理上要做到动态监测、细心观察、全面支持、重点保护、积极预防、早期处理、防止反复。，

3.1  生命体征及重要指标的监测：术后除了需要监测血压、脉搏、呼吸、心电、尿量及中心静脉压外，还应对血常规、肝功能、肾功能、凝血功能、电解质、血气等进行动态连续监测，以便及早发现可能出现的脏器功能不全。较大手术后或并存肝肾功能不全及其他慢性并存病的老年病人术后应到重症监护病房（ICU）观察治疗数天，待病情稳定后再转回普通病房。

3,2全身支持疗法：老年病人尤其合并肝肾功能不全者，术后需要强调全身支持疗法的重要性。应给与持续低流量吸氧，维持血氧饱和度在95%以上。保持循环、呼吸稳定，以保证重要脏器的血液灌流。可继续应用微量多巴胺和/或PGE1

，以改善内脏微循环。肝功能不全者要保证足够热量,补充维生素B、C、K，输入新鲜血浆及白蛋白，补充凝血因子。如有肾功能不全，则需根据病情适当限制蛋白或氨基酸的摄入量，需待肾功能回复后予以足量补充。

3.2 电解质和酸碱平衡的维持：伴有肝肾功能不全的老年病人，术后更容易出现内环境的紊乱。尤其是肾功能的进一步恶化，尿量减少，则可能出现血钾进行性升高，稍有不慎，即可导致死亡。应该及时静脉给予葡萄糖加胰岛素，将钾转移入细胞内，同时可以给予静推葡萄糖酸钙，以拮抗高钾血症，必要时需要进行透析治疗。酸中毒为老年病人术后常见的并发症，一般以补充碳酸氢钠纠正。

3.3 感染的预防：老年病人感染的临床表现常不典型，而且伴有肝肾功能不全的老年病人对感染的抵抗力降低，手术后一旦发生感染，病情发展较迅速，常常演变到相当严重阶段才被发现，易诱发并加重肝肾功能的衰竭，病死率较高。所以除了基础的外科感染之外，更应该注意主要脏器的合并感染，应动态连续进行分泌物、咽刷、尿、血的细菌与真菌培养，以便早期发现可能存在的感染。一旦发现，治疗上应选择快速、高效的抗生素，并根据细菌培养结果及时调整，尽量选择对肝肾脏功能影响小的抗生素。

3.4 肝肾功能的保护：一般来说不管那个年龄组的病人大手术后尤其肝切除术后第2~3天，都有肝功能的恶化，老年人则可能更为明显。但如肝功持续恶化，常会出现黄疸进行性加重、严重的凝血机制障碍、腹水、肝性脑病、肾功能不全加重等肝功能衰竭的表现。因此术后密切监测肝功能的同时，必须给予适当的保肝治疗，并根据肝功能衰竭的程度做相应处理。而对于肾脏功能的保护，以维持肾血流量和肾小球滤过率为基础，应保持血容量的稳定，及时补充体液的丢失，保证肾脏足够的灌注量是维护肾功能的关键。根据肾功能指标的改变决定是否透析治疗，如长期透析的尿毒症病人在术后24~36h应恢复透析治疗，如凝血功能明显异常，可行无肝素血液透析或常规透析后给予鱼精蛋白中和肝素。有学者认为术后腹膜透析优于血液透析。血液透析对容量依赖性高血压有显著治疗作用，充分透析及控制透析间期的水钠摄入，尽量维持干体重，也是控制高血压必不可少的条件。

3.5其他：老年病人尤其是肝肾功能不全者术后其原有的并存病常进一步加重，因此，积极处理并存病，亦是防止肝肾功能衰竭的重要方面，需及时请相关专业科室会诊治疗。而老年人在恢复过程中病情容易反复，更需严加注意，否则将前功尽弃。

总之，对于普外科中遇到的合并有肝肾功能不全的老年病人围手术期的处理，重在术前肝肾功能的认真评估，严格地把握手术指征，制定恰当的手术方案，充分的术前准备，精细的术中操作，术后严密监测各个脏器功能，及早发现并发症，综合处理可能存在的其他并存病，积极防治肝肾功能的衰竭，从而有望达到满意的效果。

   参考文献（略）

下图1 我科组织的全国性肝癌会议

图2：与国际著名肝胆外科专家Bismuth教授及夫人合影

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