髌骨骨折术后康复

髌骨能起到保护膝关节、增强肌四头肌肌力、伸直膝关节滑车作用。髌骨骨折受伤机制不同，受损的结构不同：直接暴力多因外力直接打击在髌骨上，骨折多为粉碎性，骨折线外的髌前腱膜及髌两侧腱膜和关节囊多保持完好，横断型骨折少见。间接暴力多由于股四头肌猛力收缩，所形成的牵拉性损伤，如突然滑倒时，膝关节半屈曲位，股四头肌骤然收缩，牵髌骨向上，髌韧带固定髌骨下部，而造成髌骨骨折。间接暴力为横行骨折，移位大，髌前筋膜及两侧扩张部撕裂严重。对于髌骨严重粉碎性骨折，手术不能恢复关节面平整、无法行内固定者以及骨折合并严重的创伤性膝关节炎者，髌骨切除术是一种有效的手术方法（白晓东, 芦重尧, 张英泽, 郑占乐. 2020. 髌骨骨折的内固定治疗进展. 河北医科大学学报. 41(07): 865-868.），但也有专家认为接受全髌骨切除术的患者会出现伸膝迟滞。

髌骨骨折，常见手术方式主要有：克氏针+钢丝减张固定法、空心螺钉+钢丝减张固定法、髌骨爪固定法、编织线“荷包”式缝合法（“荷包”式缝合的方式，由于编织线的强度不如金属，早期练习开始时更加强调控制疼痛强度，严格控制在中等强度以内，轻度疼痛感即可保证安全）。根据固定方式的不同，术后的练习原则也稍有不同。术后练习的内容主要分成几大类：伸直功能练习、抗血栓练习、屈曲功能练习、力量练习等。

功能目标：保证骨折愈合，恢复正常下肢功能，在功能恢复中，不能忽视肌肉力量、平衡能力、协调能力及日常生活能力的训练。

早期康复（术后～4周）：

康复目标：控制疼痛、管理肿胀、增强肌肉收缩、PROM伸膝0°，屈膝90°、诱发肌肉主动收缩。

（1）抬高患肢：术后48小时用弹力绷带加压包扎，患肢置于下肢垫上，抬高患肢20-30°，促进静脉回流，消除肿胀。

（2）股四头肌及腘绳肌等长收缩训练：主动直抬腿练习即患肢做一个大腿“绷紧”的动作，使股四头肌做收缩-舒张，40-50次一组，每天2-3组。股四头肌单独在屈曲20-30°内的收缩效果更好，观察完成质量，必要时补充电刺激。

（3）踝关节训练：行踝关节等张肌力练习可防止踝关节僵硬及血栓性静脉炎，并在踝泵训练（术后麻醉消退后应尽量多做，最大幅度缓慢屈伸踝关节，每小时应尽量做至少5分钟，用肌肉自身收缩产生的挤压力按摩下肢血管，防止血栓形成）的基础上完成足趾、踝关节的主动屈伸活动。踝关节的活动要求完成屈伸及环绕全范围运动各40-50次一组，每天2-3组。

（4）膝关节局部物理因子治疗：根据术后不同阶段组织修复程度采用不同的措施，术后1周内可应用半导体激光、红外线和低频电疗等；术后3月内可应用低强度脉冲超声局部治疗以促进骨折愈合（骨骼的感觉神经支配可能在感知和响应低强度脉冲超声中起重要作用，Lam WL, Guo X, Leung KS, Kwong KS. 2012. The role of the sensory nerve response in ultrasound accelerated fracture repair. J Bone Joint Surg Br. 94(10): 1433-8.）冷疗可防止下肢肿胀及疼痛等。

（5）膝关节屈伸活动练习：屈曲功能练习在术后最多2-3天以后即应该正式开始，医师用手托住患膝后方，嘱患者放松，靠小腿重力屈曲膝关节，再嘱其慢慢伸直，逐渐增大屈膝度。且无需在术后额外进行任何方式的外固定。首先是髌骨松动，在尽量不触及内固定物及伤口（可能增加疼痛感，但是一般不会导致固定物松动）的前提下，按照科学的方法推动髌骨使其尽量维持正常活动范围。接下来就是按部就班的练习屈曲角度，进度没有限制，在疼痛感可耐受的范围内，以科学的训练量，循序渐进地达到最大活动范围。

（6）轻柔髌骨松动：要求无抵抗感，如无禁忌，可上下左右推动髌骨，特别是从髌骨上方向下推拉髌骨，防止髌骨与关节面粘连，每次15-20分钟，每日2~3次。

（7）CPM训练：在住院过程中术后第2天有条件的可以行CPM机进行持续被动活动，由45°开始，30分钟1次，每天1次。如无疼痛等不适感觉可每日增加5°体-位调整练习（侧抬腿练习）；

（8）患腿负重训练：患腿骨折愈合良好情况下可下地进行部分负重站立。站立时双腿稍稍张开与肩同宽，进行左右重心转移，患腿逐渐增加负重量。在伸直位支具或拐杖辅助下无负重行走；

（9）ADL训练：穿衣，先患侧后健侧；可坐高的坐便；可上下楼梯：上楼，健侧先上，后患侧，拐；下楼梯，拐先下，再患侧，再健侧。

中期康复（术后5~8周）： 

康复目标：疼痛的自我管理、调整步态、被动屈膝达90°、独立完成居家训练。

（1）膝关节局部物理因子治疗及活动度训练：继续保持之前的局部物理因子治疗和关节活动度训练，以缓解疼痛、促进骨及腱性组织的愈合，为恢复膝关节正常的屈伸活动度打好物质基础；使用功率自行车锻炼屈膝角度。 

（2）髌股关节贴扎：可起到辅助固定髌骨，调整筋膜的作用。

（3）股四头肌肌力训练：坐位或卧位，在患侧腿靠近脚踝处加个重量适当的沙袋，做伸直小腿的动作，伸直小腿后维持6秒钟，然后控制该腿慢慢放下，15次一组，每天3组。股四头肌训练要点：股外侧肌、股内侧肌和股中肌基本上是五五分的I型肌肉纤维和II型肌肉纤维，这意味着要想达到最大化训练，大重量低次数和小重量高次数的训练同等重要，然而股直肌则是II型肌纤维占比58%I型肌纤维占比42%，故而使用大重量训练反应更好。另外虽然深蹲是股四头肌训练的经典动作，但对于髌骨骨折的患者，建议前蹲，相对于颈后深蹲对膝关节的压力更小。

腘绳肌肌力训练：在床上取俯卧位，在患侧脚踝处加一个重量适当的沙袋，患侧腿做向上弯曲膝盖的动作，屈曲应至终末端，在终末端用力维持数秒钟，然后缓慢伸直至远处。15次一组，每天3组。

（4）膝关节控制训练：①在床上取俯卧位，双腿屈膝至90°并保持，可在两腿中间夹一包体积较大的纸巾或一个放气篮球，保持该动作2分钟，每天5次。②选择一个高度适宜的固定物如栏杆，双腿张开与肩同宽，双手扶着栏杆，膝关节屈曲半蹲保持数秒钟后伸直膝盖站起，注意膝盖不要超过脚尖，每组10次，每天3组。膝关节弯曲角度可根据实际身体情况掌握，有所进步后可逐渐增加弯曲角度以及每次静蹲时间。 

（5）步行训练：注意按照正确步态行走。行走步骤为：在站立位身体重心先移至健侧腿，患侧腿向前迈出一步，身体重心随之转移至患侧腿，确定身体站稳后再迈出健侧腿。注意左右脚的放置位置（步幅和步频）。 

（6）上下楼梯训练：选择有扶手的楼梯。上楼梯时，首先迈出健侧腿踏上台阶，患腿保持屈膝，然后健侧腿伸直迈上患腿。下楼梯时，首先迈出患侧腿，健侧腿屈膝在后，然后健侧腿承重，伸直患侧小腿迈下楼梯。注意眼睛向前看，并且保持腰部挺直。 

后期康复（术后9周以后）：

康复目标：无限制社区步行、步态逐渐正常、良好的坐站耐力、无贴布保护下保持髌骨稳定性、患者症状的自我管理。

（1）视情况逐步加强勾腿、跨步、提踵练习，以最快的速度恢复正常的膝关节活动度。

注：膝关节屈曲110度-120度以上范围后，髌骨在其正常轨迹中的位移已经很小，也就是说，如果后期的练习感觉疼痛感主要来源于内固定物，屈曲角度恢复的目标可以定在120度灵活，无需忍剧痛硬练到底，防止产生附加伤害。剩余的功能障碍待拆除内固定物以后再进一步改进，此为最经济的选择。

（2）慢跑训练：后期膝关节活动度恢复正常，可进行慢跑训练增强下肢耐力，每天可慢跑20-30分钟。 

（3）本体感觉训练：患侧腿恢复负重能力情况良好的前提下，可让患者把患侧腿放在平衡垫上单腿负重保持稳定。