踝关节韧带损伤的康复指导

    踝关节外侧韧带损伤常常又被称为踝扭伤。它是骨科门、急诊中最常见损伤之一。据统计：踝关节损伤占整个运动损伤的15％，而其中85％为外侧韧带损伤。山东省文登整骨医院足踝外科孙晋客

    当足踝关节位于跖屈位，受到内翻应力时，距腓前韧带紧张，内翻应力的增大可使该韧带发生撕裂或发生其附着点的撕脱骨折。过度的内翻继之作用于跟腓韧带，使其发生撕裂。如篮球运动员跳起落下时，足踩到其他人脚上时易发生此种损伤。应力的继续作用还可引起距腓后韧带的损伤，但很少见。北京同仁医院足踝外科张建中

    单纯距腓前韧带断裂，距骨仅有前向不稳定。单纯跟腓韧带断裂，踝关节稳定性影响不大，但距下关节不稳定性会明显增加。如果距腓前韧带断裂合并跟腓韧带断裂，在内翻应力下，距骨发生倾斜；如果三束韧带都发生断裂，则会出现明显的踝关节不稳定。

（一）分类

1. 美国医学会（AMA）的标准分类法。根据韧带损伤程度把韧带损伤分类。是目前在临床上广泛使用分类方法。

I 度：韧带捩伤。即韧带受到牵拉，但无明显的撕裂。踝关节稳定，轻度肿胀，功能基本不受影响。

II 度：韧带部分撕裂。踝关节中度肿胀和压痛，可有轻度到中度不稳定，踝关节功能受到影响。

III 度：韧带完全断裂。有较明显的肿胀、瘀癍以及不稳定。

2. 解剖分类法。根据损伤的韧带分类。

I 度：距腓前韧带损伤。

II 度：距腓前韧带及跟腓韧带损伤。

III 度：距腓前、跟腓和距腓后韧带损伤。

3. 根据踝关节受伤后的稳定性进行分类。

I 型：稳定关节。

II 型：不稳定关节。

IIA型：踝关节应力试验阴性，但有踝关节不稳定的症状。如疼痛，肿胀，踝关节易打软，易反复扭伤等。此型又被称为功能性不稳定。

IIB型：踝关节应力试验阴性。前抽屉试验距骨前移>1cm，距骨倾斜试验>15°。此型又被称为机械性不稳定。

IIC型：距下关节不稳定。

（二）临床表现与诊断

    急性损伤时，踝关节有内翻扭伤史，部分病人在损伤时可听到或感觉到组织撕裂声响。有些病人伤后仍能继续负重行走。伤后24～48小时，由于血肿吸收分解，踝关节外侧皮下可有青紫瘀血。检查时可见病人踝关节前外侧肿胀，损伤早期，肿胀不甚严重时，仔细寻找压痛点可帮助确定韧带损伤准确部位。距腓前韧带损伤常在腓骨附着点有压痛点，而跟腓韧带断裂则常在跟骨附着点有压痛点。韧带完全断裂时，有时也可触及韧带断裂间隙。但如果伤后已数小时，肿胀较重时，压痛点则不明确。前足被动内收及踝内翻时，可引起局部疼痛加重。该韧带完全断裂后，距骨可出现前后方向不稳定。

    根据病人损伤后的表现，将外侧韧带损伤分为轻、中、重三度：

轻度：踝关节功能轻度受到影响。无跛行，无或轻度肿胀。有局限压痛点，当重复创伤机制时可引起疼痛。

中度：踝关节功能中度受到影响。行走跛行，踝不能主动背伸，局部有肿胀和压痛。

重度：广泛肿胀和压痛。患者需拄枴行走。

    无论是急性损伤还是慢性不稳定，对稳定性的检查是十分重要的。在临床上常需要做前抽屉试验和距骨倾斜试验来帮助判断踝关节是否稳定。

    前抽屉试验可在病人卧位或坐位下完成。检查时病人屈膝以放松小腿肌肉，检查者一手握住病人足跟向前施力，另一手握住病人胫骨远端小腿下段向后施力，两手相对推挤，并双侧对比。不稳定侧可感觉到踝关节有错动感。距骨倾斜试验可在病人坐位下完成，踝关节屈曲10°－20°，检查者一手固定小腿远端，另一手握住跟骨使其强力内翻，同时用手感觉胫距关节外侧有无分离。 

    X线检查：拍常规踝关节正、侧位和踝穴位X线片。严重韧带损伤或陈旧损伤踝关节不稳定者，应做应力位X线检查，在抽屉试验下拍踝关节侧位片，测量胫骨远端和距骨相对移位，足跟部被动强力内翻下拍踝关节正位，测量距骨倾斜角度。由于个体差异，韧带松弛度不同，在拍片时施加于足的应力不同，是否使用麻醉等原因的影响，对两个测量的正常和异常值没有一致的标准。如Clanton认为大于5mm，距腓前韧带很可能断裂，距骨倾斜大于15°时，跟腓韧带和距腓前韧带很可能断裂。Patel认为如果足在中立位时距骨前移6mm，跖屈位时距骨前移8mm，距腓前韧带很可能断裂；距骨倾斜大于15°或比对侧大10°时，跟腓韧带和距腓前韧带很可能断裂。 

    CT：对软组织分辨不很高。在外侧韧带损伤时，CT有助于除外距骨骨软骨骨折、跗骨窦骨折，跗骨骨桥以及距骨骨样骨瘤。

    MRI：对软组织有较高的分辨率，可较好地区分韧带部分撕裂和全部断裂。当需要了解韧带损伤程度以决定是否手术时，或病人对非手术治疗效果不好需进一步检查时，MRI是一项非常有用的检查。但对关节不稳定的评价意义较小。

    关节镜：在急性外侧韧带损伤时，一般不把关节镜作为检查手段。对慢性不稳定，关节镜可用于踝关节某些疾病的检查治疗，如距骨骨软骨骨折，游离体，踝关节前外侧软组织嵌压综合征等。

    踝关节发生内翻损伤后，不但踝关节外侧韧带可以断裂，其他外侧结构也可损伤或伴随韧带损伤。如：踝关节骨折，第五跖骨基底骨折，距骨骨软骨骨折，距骨外侧突骨折，跟骨前结节骨折，下胫腓联合损伤，距下关节骨间韧带损伤，腓骨肌腱及腓骨肌腱支持带损伤，腓浅神经损伤以及踝内侧韧带损伤。应注意鉴别。

（三）治疗

    急性损伤后治疗方式的选择目前仍然有争议。多数医生认为：对I、II 度损伤，非手术治疗都可获得满意疗效。对III 度损伤，一些医生认为早期手术修复可使关节达到机械性稳定，从而获得好的临床疗效；而另一些医生则认为非手术也可使大部分病人得到满意疗效，即使少部分病人以后成为慢性不稳定，再行手术修复也可获得较好疗效。 对反复扭伤后严重的3度损伤，外踝较大撕脱骨折，合并较严重踝内侧损伤或距骨骨软骨骨折病人有一期手术的指征。

    非手术治疗由早期RICE治疗和以后的功能康复治疗组成。一般可把整个康复治疗过程分为4期（表）。一般功能康复训练需要4—6周时间。主要取决于损伤的轻重，固定时间长短即病人对对康复训练的效果等。I 度损伤可较快的从1期康复进入到2、3期康复。III 度损伤固定时间较长，常需要2—3周时间。康复过程也较长，需要护踝保护3－6月时间。

（四）外侧韧带损伤的康复计划

1期（急性期）

时间

1度损伤：1－3天

2度损伤：2－4天

3度损伤：3－7天

康复目标

减轻肿胀

减轻疼痛

防止再次损伤

维持适当的负重状态

康复措施

1，RICE疗法

（1）休息（rest）：避免活动可减轻疼痛。

冷敷(ice)：用冰块或冰水冷敷可使局部血管收缩，减轻出血肿胀，也可减轻疼痛。可每小时使用20分钟，每天3－4次，使用3天。也可使用冷敷机。

（2）加压固定(compression)；使用各种弹力绷带、胶布、软夹板、支具等短时间固定，以减轻肿胀疼痛，使病人感觉更舒适。严重扭伤时，应用石膏固定。

（3）抬高足部(elevation)：促进淋巴回流，减轻肢体水肿。

2，根据病人疼痛情况，可给予非甾体消炎止痛药。

3，如疼痛不重，可负重行走。应鼓励病人早期负重行走。这样可减少本体感觉损伤，减轻肌肉萎缩。肌肉的主动活动也有利于肿胀的消退。如疼痛较重，则需拄拐行走。

如果疼痛减轻，可进入第2期康复。

2期（亚急性期）

时间

1度损伤：2－4天

2度损伤：3－5天

3度损伤：4－8天

康复目标

1。减轻肿胀

2. 减轻疼痛

3. 在无痛范围内活动

4. 开始肌肉牵拉练习

5. 开始非负重本体感觉训练

6. 适当保护

康复措施

1. 减轻疼痛和肿胀

理疗、轻柔按摩、弹力绷带固定

2. 负重

如果疼痛、和肿胀减轻，可逐渐开始负重行走

3. 活动度练习

踝关节主动背伸、跖屈，内、外翻练习

4. 肌肉力量练习

 腓骨肌抗助力等长收缩

 足趾在地面推移毛巾

足趾夹取物体

5. 本体感觉训练

坐位平衡板练习

6. 关节牵拉练习

在无痛状态下被动背伸和跖屈活动。可从一个平面开始，如背伸、跖屈。以后逐渐过渡到多个平面(内、翻除外)

跟腱牵拉

3期（康复期）

时间

1度损伤：1周

2度损伤：2周

3度损伤：3周

康复目标

增加活动度

增加肌肉力量

增加本体感觉训练

增加日常活动

可完全负重

康复措施

1. 肌肉力量练习

提踵练习

足趾抬起

双足交替跨台阶

半蹲

2. 抗助力肌肉力量练习

背伸、跖屈，内、外翻

3. 本体感觉训练

站位平衡板练习或平衡仪练习

弹力软床练习

4. 支具保护，避免再次损伤

4期（功能恢复期）

时间

1度损伤：1－2周

2度损伤：2－3周

3度损伤：3－6周

康复目标

恢复正常活动

如有轻度关节不稳定，予以保护，并继续练习

康复措施

1. 继续关节活动度和肌肉力量的练习

2. 练习减重下慢跑 

3. 正常状态下慢跑

4. 参加各种活动

5. 参加各种比赛

6. 使用支具保护3－6月