精神分析视野下的焦虑

作者：张天布

演讲嘉宾：张天布教授 中国心理卫生协会精神分析专业委员会副主任委员
嘉宾主持：郝滨老师 中国心理卫生协会精神分析专业委员会委员

主持人：（郝滨）：各位同道大家好，刚听到举办方说今天报名的很多伙伴，有在山东的、内蒙的，都以为这场讲座是微课，所以他们报了名。然后经澄清才知道是北京的地面讲座，澄清了以后发现来不了，以至于留下了遗憾，由此也可知在我们的这个时代微课和网课是多么的盛行和流行。今天晚上是北京精神分析系列连续培训项目的第二次集训的晚间讲座，非常感激举办方的辛苦举办，和慷慨的愿意把这堂讲座开放给大家，使专业资源得以与大家共享。

下面我来介绍今晚的演讲嘉宾张天布教授。在中国的精神分析界，有很多巨人，他们用他们的巨大的力量，在推动着中国精神分析的发展，也推动着心理治疗这个行业的发展，张天布老师无疑是其中之一。在我们中国的心理治疗师当中，在国际顶级的学术会议上，率先发表精神分析学术报告的，就是今天给大家带来讲座的张天布教授。那么我把宝贵的时间留给中国精神分析专业委员会副主任委员、陕西省人民医院的心理科主任—张天布教授。请大家用热烈的掌声欢迎他和他的精彩讲座。谢谢大家。

张天布：谢谢郝滨老师的介绍，也感谢大家今晚的到来。今天晚上网络直播这个事儿啊，郝滨老师给我一说呢，我马上就想我们是不是落后啦，我们还在骑着牛、赶着驴，是不是人家都开始坐火箭啦，坐飞机都跑啦？我当时就有一刹那间的一惊。其实这也是一个焦虑啦，就是我会不会时代给落下了？

今晚我们来一起给大家分享一下关于这个焦虑的话题。因为咱们今天在座的有学习班上的学员，学员呢，在报名的时候，我们都经过了筛选，都属于做心理咨询的，还有一部分呢，可能是今天晚上临时来的，我想知道在座的正在从事临床咨询或者治疗的人请跟我示意一下。（有一半人举手）那么有一半人，那么另一半没有举手的呢，是做什么工作的呢？比如说做医务工作的，有没有？比如医生啊、护士（有些人举手），那做教育的呢，老师啊（有些人举手），那还有就是做其它行的，是吧。那么你们今天晚上来参与这个活动的动机是什么？就是你今天晚上为什么感兴趣来听这个课？

学员：（为遵守专业伦理及尊重个人隐私，此处略去学员一句话）

张天布：对，自己有焦虑感。还有呢？不管你什么样的目的，是关注自己也罢，还是关注你的孩子也罢，还是操心你自己的家人朋友也罢，肯定离不开一个很重要的内容就是你能够体会到这个心理健康的重要性，对吧。那么刚才呢有一半以上的是在做咨询的，那么里头呢，医务人员占得比例呢只有两个，这就是个很好玩的现象，就是说今天晚上到场的，有医学背景的人很少，那大部分人都没有医学背景。

而我们现在这么多人在关注心理健康的时候，我就想问你，如果你要去为改善心理健康的人群服务，或者想给他们一些帮助，你不为钱，你就是为助人，你能搞清楚你面临的对象，他属于什么程度的心理问题吗？你有没有这个信心。

你看咱这个礼拜就连续发生两次在网上很火的话题，是不是，一位是上海的，一位是我们西安的，两个才子，相继自杀了。现在闹得沸沸扬扬，而在他们这个信息披露里头，有很明显的犹豫和徘徊在得到心理治疗帮助的门槛儿上的痕迹。那如果说你的工作中，也来了这样的一个人，那这个人你能认得出来吗？你的分寸能拿的住吗？想没想过这个问题？想过这个问题，是吧。那你怎么考虑的？就是心理障碍、心理困难，怎么来鉴别，怎么区分啊？我们肯定不要求大家像精神科医生一样的给一个明确的诊断，那么一个标签定位非常准确的诊断，这个肯定是不要求的，不要求不等于说你可以不懂，对不对？你不懂可能就埋下了地雷啦，哪一天不是炸了别人，就是炸了自己。那现在的话，我们第一个要讨论的，刚好因为这两天网上这么火，我一直也在关注这个话题，这个事情我们要讨论一下，你能不能拿得住分寸。

1、眉毛和胡子要分清
我看大家有点儿沉重啦，我说这话是不是有点儿欺负人的感觉呢，是不是？没有没有，我其实不是想欺负人，我是想把我的经验分享给你们，就是说如果我们来粗分一下临床心理专业帮助人的对象，你要粗分一下，你大概得有个类别，可不敢眉毛胡子一把抓，是不是你的菜，你都往你桌上端，吃不了就得兜着走，是不是，你得看什么是你的菜。那我们粗一点儿分，我们不是按DSM，也不是按ICD，按平时在做咨询的时候我们的经验性和感受性来分。

你要面临的这个对象，最严重的是病人，对吧，最重的是病人，那这个病人的“病”字是有特指的，这个指的是什么呢？是精神病性障碍。因为它跟那个神经症性的，它是一个连续谱啊，它只不过是在最重的那一端而已，从重的到稍微重的，再到差不多好像有点儿轻，再到很轻，这个之间没有一个非常明确的界限，对吧。所以我们从最重的先说起，最重的这部分我们说是精神病性障碍，精神病性障碍都包括什么样的类型病人？分裂症，对吧。然后呢？双相障碍，对吧。你一听这个分裂症、双相障碍，你就别往你自己的怀里揽，这就不是你的菜，对不对，你把他们揽到你跟前这不是惹事儿嘛。但问题是说，这样的病人难道就不需要心理咨询、心理治疗的帮助吗？是需要的，但是你不是主的，你是副的，对嘛。

还有一些呢，干脆就不是你的菜，什么样的不是你的菜？脑子进水了，对不对？脑子怎么能进水呢？脑子里头发炎啦，就水肿了，是不是？对嘛，器质性有问题啦，长肿瘤了，里头出血了，对不对，病毒感染啦，还有呢，吃错药啦，就是精神活性药物，很多药物，没有吃好，会得病，还有呢，耍酒疯喝多了，对不对，就是它这个酒啊、药啊，会引起精神错乱的。那这类情况需要干啥呢？那就正儿八经的需要针对病因治疗，你病因没治疗，就在这儿说七说八是不是有一点儿（没用）。

还有一类呢，就是躯体上有疾病，那么在躯体疾病的过程中呢，身体代谢发生了紊乱，那这个时候也是会有精神症状的。所以这些严格的讲都属于重的，都属于病人。但是他们的表现，有时候他首发的就是精神症状，我们经常在医院中会请求会诊，会诊什么样的病人呢？啊，这个病人昨天做手术的时候还好着呢，这怎么做完手术后“神经病”犯了。我过去看一下，“神经病”犯了，我把病历调出来，再检查一下化验单，我说赶紧紧急查一下电解质吧，电解质紊乱了，看你术后用的这个液体没讲究嘛，没有勾兑好，哦，灌液体灌错了，灌的这个比例不当，一查，电解质紊乱了，纠正过来就好了，这就不是精神病，对吧。这个类型的要知道确实有人得了病啦，但是呢他出现的是精神障碍。

那还有一些人呢，什么样的表现呢，就是跟谁都过不到一块儿，跟谁过，就要跟谁离，离完了之后还要找你的麻烦，对不对，完了以后呢再结婚，再离，离完以后再结，对不对，跟谁都过不到一块儿。还有呢，跟谁工作都搭不到一块儿，跟谁搭班子把谁给整的够呛，所以这样的人呢，别人都非常的烦，人际关系总是紧张，自己情绪也不稳定，谁都不待见他，他也看谁都不顺眼，你说这样的人，别理他，他有病，你可不敢大声说，你一说他有病，他听见了，跟你可没完，你说他有病吧，给他送医院去大夫还不收，大夫说他没病，这人还构不成刚才我们说的那些病人的诊断，那这属于什么样的对，对这就属于我们说的“怪人”，，对吧。你跟他计较什么呢，他就是跟谁都弄不到一块儿去的“怪人”嘛，他不正常，但是他没有到那个病人的程度，所以他夹在中间，这属于什么人，人格障碍类型的，所以人格障碍类型的突出特点就是什么啊，“怪”，对吧。他不是那个病，他是个怪，而且呢主要特征是什么呢，主要特征是人际关系的不和谐，跟谁也过不好，跟谁也搭不到一块儿，所以大家都非常的辛苦，所以人都不喜欢他，然后呢他自己也挺委屈，对嘛，这是一个类型。

这种情况往往都属于性格有问题，性格有问题的话，那这种人属不属于咱的菜呢？算不算咱的菜？也算，但是呢，这盘是个硬菜，这骨头不好啃，对吧。人说“江山易改，秉性难移”，你就掂量着吧，处理这类障碍的问题的时候啊，你要把握你的治疗目标，有时候不敢太理想化，对于这样的案例你处理起来不能太理想化，认为自己一定能够怎么怎么滴，所以你一定要在你的治疗过程中跟他去商量，看他到底能到什么份上，这是一个基本原则。如果你忽略了这个原则，你就会挺身而上，结果最后呢累死在半道上的一定是你。为什么呢？因为那些人格障碍的病人啊，他们的偏执，他们的偏态，已经时间很长了，人家偏在那儿，跟树长歪了一样是人家的天性，对不对，所以人家长的很自如的，偏态的平衡，他是一种偏态但自己能把自己平衡了，你非要去抗那个事情，结果你可能就要吃亏大了。所以在这个类型上呢，作为心理治疗来讲，他也是一个硬骨头，是要打持久战的，没有年为单位是不可能出现结果的。治疗倒不是说不可以，是有可能的，第一他需要很长时间，是以年为单位的，第二在解决的过程中你就要掌握分寸，对吧，你手艺很高啊，你能绣花啊，给你个麻袋你给我绣，把你的手艺都弄坏了，但是呢，你不能说人给你个麻袋，你就一点儿不绣，对不对，那怎么办呢？你不要拿丝线绣嘛，拿毛线绣，对不对，拿毛线在上面绣也能绣出来个花的形状，可是你就不能要求像丝线那么精致了，对吧，所以这类状况就属于人格障碍类型的，我们处理的时候也得把握大原则，对吧。第一，你要放长线，长程的处理；第二，你在跟他的目标的制定上不能太理想化，要商量着来，根据他的情况来确定治疗目标，这是第二个类型。拿这两个类型工作起来可是都有点儿费劲啊，都重啊。

那么还有一个类型是什么呢？还有一个类型是自寻烦恼的人。什么是自寻烦恼的人呢？就是说貌似好人，为人还比较厚道，对人还比较虔诚，还总想担待点儿事，还总不想欺负人，有时候还愿意吃点儿小亏，但是小亏吃多了以后呢，心里又划不来，心眼儿又有点儿小，装不下，就捣鼓来、捣鼓去的，这种人往往是什么样的人呢？对嘛，神经症性的人，就是他不欺负人，不欺负人的意思是什么？攻击性不向外，他不去破坏，他总想把事儿往好里整，内心有一种力量就是总想去协调事儿，但是呢，他那个协调能力到一定时候呢，就跟那个内存一样，就满啦，人家那个能力强的人，人家再往里头运行几个程序都运行得开，而这样的神经症性的人他那个内存太小，运行运行程序就堵住了，发烧了，死机了，这个就是痛苦向内，这个类型的话，占的比例是最大的，那么这在临床上往往都会是什么样的一个类型呢？焦虑症的，什么强迫症的，什么疑病症的，什么躯体疼痛的，对吧，什么癔病性的，都可能有，各种各样的类型都有，但是总体来讲你发现这类人呢，他不像那个人格障碍的人，他不是特别难打交道，他还善于去内省，善于去担当，但是呢能力是有限的，所以经常会有烦恼，所以这就叫做“烦恼的人”“苦恼的人”。对吧，所以有病人、有怪人、有苦恼的人，对不对。人家不苦恼肯定不找咱，都是高高兴兴的、健健康康的人找咱干啥，对不对。

还有一类人是什么样的人呢？是什么样的人，就是这人也不是病人，也不是个怪人，平时人家日子过得也好着呢，结果突然出了一些意外的事故，出现应急性的功能障碍反应，那么这个应激障碍的人呢，就怪了，跟这个事儿相关的人一大堆啊，一两百人呢，怎么就有这三五个、七八个、十来个他们就或多或少的有问题？这就说明什么，说明他容易创伤，所以他“脆”，对不对，他就容易被撞坏了，别人撞一下没事，对吧，所以这类人叫“脆人”，所以你看噢，就是在遇上这个应激事件的时候，不管是什么天塌了、地陷了、爆炸了、什么车祸了，你看遇上事情的时候，有千千万万的人，出事儿的呢，十个八个，就是它是有比例的，不是所有的人遇事儿都会吓傻、吓神经的，有的人你使劲吓都吓不神经，对不对，那神经粗着呢，对嘛，那就说明什么，就说明这个生命啊，他这个心理功能有自己的调节能力，有的人就是强，有的人就是不强，就容易出现应激障碍，那这样一部分人的话，我们说是“脆人”。

“脆人”“怪人”“苦恼的人”然后呢“病人”。“脆人”有这种情况，一种就是急性的，当下就吓傻啦，还有呢，当下吓了没傻，结果呢，过了几个月以后呢问题出来了，这叫什么？创伤后的应激障碍，延迟性的反应。那还有一种是什么，也没吓着，过了一段时间之后也不正常了，这是咋了？我当年就得过这病，我当年在“北漂”的时候，漂~漂~漂，最后把我漂抑郁了，我受不了了，回去了，回西安去了，我就活过来了，那是什么原因？那就是适应问题，适应障碍，对嘛，就是有些人在某些地方、某些环境下，某些人际关系中他顺风顺水，结果给他换个地方，他弄不成啦，过不好啦，过时间长了以后呢就过得浑身上下都不自在，对不对，那就有了病啦，这实际上就是适应性的问题。

所以我们大多数时候啊，心理咨询工作呢是在“苦恼的人”和“脆弱的人”身上下功夫，这两类人呢占的比例远远要比那个“怪人”和“病人”大得多，这两类人作为心理帮助的见效的话呢，特别的快的多，对不对，那就起码他不是个麻袋了，可能给你一个布吧，这个布可能没有丝那么细致，但是它也不至于像麻袋那么粗糙，你在那上面还能绣点儿图案。这两类呢是我们的菜，好，可注意啦，貌似脆人，貌似这个苦恼的人的症状的背后，有一些人还不是你的菜，是什么样的人？有一个类型别忘了，有一些是“笨人”，就是那个发育有问题的，精神发育不到位的，对不对，精神发育迟滞嘛，痴呆嘛，就是这类问题的话呢，我今天要给大家提示一下，这类问题不是你心理治疗能治好的，那是个没有开窍的脑袋，那怎么办呢？那个不是心理咨询和心理治疗的对象，那就不需要心理帮助了吗？是需要的。但是他需要的策略是特殊教育。你知道嘛，就是这个类型的，如果你在安排的时候，你要把你心理专业的能力，要搭载在特殊教育的设置上，持之以恒，包括你对他的家人，对不对，包括你对孩子本身的安排上，这是个持续性的作用过程，而不是一个治疗的过程。我这几年吃这苦，吃的很多，就是那个家长托人呐，找什么朋友啊，就想让赶紧给我娃说说吧，赶紧把娃说好了。我一问这娃上几年级了？十四岁了，上六年级了。最近去了学校没有？最近去了，但是断断续续好几年都没去了。我说上学咋样？上学吧，反正就是勉勉强强能及格。我再一看，说这娃你再带着去做个CT看看吧。其实我已经看出来了，这娃的脑门就是个平的，你发现没有，咱们生活中都有个经验，就是大脑门的人聪明，这人是聪明的，为什么？因为额叶发育起来了。如果这人这儿就跟铲子似的，一个平板就上去啦，那就影响大脑发育。我不能直说啊，我不能直说，这让人家生气，我说你做个CT看看。他一做完发现果然这个地方发育的有问题。我就告诉他，娃脑子这个地方啊，没长开，这个呢不要指望在我这儿给你说几句就开窍啦，开不了窍的，但是他的表现呢，好像有心理问题，反应慢慢的，见谁也没个表情。那娃就是反应慢，可不敢闹错喽。

所以我的教学时间一长，我就发现好多的咨询师啊，首先不做鉴别，来一个就着急给他咨询，你咨个啥询啊，你得看这是不是你的活，对吧。所以这个是最重要的，咱们得先有一个大的区分，这样你就能记住了。如果你拿一个ICD、CCMD，看半天，一抬头又忘了，脑子里头一团浆糊，那玩意儿也不好记，不好掌握，我当年开始学的时候，人家这个老师说，你给咱把神经症的病人统计一下，我搞了半天我都搞不清楚什么属于神经症，我看那个诊断标准，一会儿这儿出现啦，一会儿那又出现啦，啥是个神经症我没有搞清楚。你现在就按照我给说的这个记，一个呢就是病人，这是一大类，这往往都有症状，阳性症状、阴性症状；第二个呢就属于怪人，以人际关系障碍为主的；第三个呢，神经症性的，是以内心冲突为主的；第四个呢，是属于那个脆人，就是外边有创伤事件把人给刺激啦；还有一个类型呢，别忘了，就是发育上有问题的，是个笨人。所以这样一分呢，那你就看，你的工作应该在哪一类中？大部分应该集中在神经症的和应激障碍的，对不对，然后呢往外延伸一下，小孩的特殊教育其实我们也可以去参与去，给家长和孩子一些帮助。然后这边呢，人格障碍的，人格障碍是个体力活，你入道太浅的时候，不要拿的太多，不要看的太多，有那么一两个就够了，一个就够你喝一壶的啦，一个人格障碍的顶十个神经症的，但问题是什么呢？你要是不看人格障碍的，你功力提不高，你这一壶没喝过，你喝的都是小盅里的，那你不行，你把这壶干了，那你功力就起来了，但是你可不敢贪的多，贪多就把你给撂倒啦。

那么精神病性的呢，以药物治疗为主，咱们就是打酱油的，咱们就是给人帮个忙就行了，不要有太高的期待，就是说啥都按大夫的，大夫怎么说你就怎么干，来这儿也可以但是我只负责支持，我可不负责治疗，还有一个就是千万不敢把你的理论让精神病人去理解，你这就叫没事儿找事儿，就是反而把一个凑凑活活功能好一点儿的瓶子让你给摔了，为什么？他的能力不足以去让你脑力激荡，他的脑力不能乱激荡，你就是凑凑活活把他给拢住就行了。结果呢，心理治疗尤其是做动力性心理治疗的，郝滨老师、海音老师给你们教的这些，都属于什么？让脑力能激荡的，让人要内省的，你知道吧，这一激荡，你想他那么脆弱的脑筋，你不把他整散了。所以对于精神病性的人，你能做的就是支持就行了，人格障碍的你可以跟他玩，但是不能太多，救人的时候你要看你的水性呢，他把你往下拉，你水性不强的话就会被呛着。那么大部分是什么，大部分就是集中在神经症性的和应激障碍。