下肢静脉血栓的介入治疗、下肢静脉血栓的预防及患病后遗症
2022年08月30日 8913人阅读 返回文章列表
近年来介入治疗是静脉血栓形成的急性期、亚急性期的主要治疗方法，即于静脉血栓内置入溶栓导管，经其行溶栓治疗。
1．介入治疗
1）下腔静脉滤器置入：血栓经溶栓药物应用后可能会形成大大小小的块状，并脱落，形成拴子，其随血流向心脏回流，然后进入肺动脉。小的栓子可以短期内引起患者胸痛、胸闷、憋喘的等肺栓塞症状，大的拴子如果阻塞肺动脉主干，将危及患者生命（一般在10～30分钟内患者因“窒息”而死亡）。因此，在溶栓治疗前应于下腔静脉内（血栓的近心端）放置过滤器，预防大块栓子进入肺动脉。（静脉滤器置入到底是好还是不好，孙医生在这里不想过多评价，利弊还是性价比根据个人经济条件来选择就好。）
2）置管溶栓治疗 血栓形成后，下肢深静脉内完全被血栓充填，血流不能从其中经过，全身应用药物后，因流动的血液不能与血栓充分接触，溶栓效果很不理想。介入治疗是通过合适部位穿刺，于下肢深静脉血栓内置入导管，先行血栓内“开通”一条细小通道，让静脉血流从血栓中通过，然后以溶栓药物经导管加压注入血栓内，促进血栓消融。
下肢深静脉血栓的介入治疗的关键：是否能够成功于血栓内置入导管，而合适的穿刺入路是置管成功与否的重要保证。目前，穿刺入路主要有：经颈静脉，经对侧股静脉，经患侧股静脉上行穿刺，经患侧腘静脉上行穿刺，经患侧股静脉下行穿刺等，其中，经腘静脉上行穿刺更符合本病生物学特性。
2．非手术治疗
介入置管溶栓的同时，尚需要配合相应的非手术治疗
1）卧床休息和抬高患肢：患急性深静脉血栓病人，需卧床休息，抬高患肢，患肢抬高需高于心脏水平，约离床20～30cm，膝关节处安置于稍屈曲位，以减轻下肢水肿。避免用力排便以防血栓脱落导致肺栓塞。
2）抗凝血治疗：其作用在于防止已形成的血栓继续滋长和其他部位新血栓的形成，同时也是溶栓治疗法基础治疗。常用抗凝血剂有肝素和目前强势推广的利伐沙班，该口服药比传统香豆素类衍化物（华法林）安全，但进口药利伐沙班价格昂贵，目前国产利伐沙班疗效确实不如进口。
3）其他药物：中分子量（平均分子量7～8万）或低分子量（平均分子量2～4万）右旋糖酐静脉滴注，是治疗急性深静脉血栓形成的辅助药物（目前我院暂无）。低分子右旋糖酐能消除红细胞凝聚，防止血栓继续滋长及改善。
近年来，对于血栓形成后6月内的慢性期患者，不断有经介入治疗而血栓完全消融的病例报道，因此，对于血栓形成后1～6月的患者，目前多数学者亦主张积极介入治疗。
静脉血栓的预防
1．急性下肢深静脉血栓形成的预防措施包括：在邻近四肢或盆腔静脉周围的操作应轻巧，避免内膜损伤。避免术后在小腿下垫枕以影响小腿深静脉回流。鼓励病人的足和趾经常主动活动，并嘱多作深呼吸及咳嗽动作。尽可能早期下床活动，必要时下肢穿医用弹力长袜。特别对年老、癌症或心脏病患者在胸腔、腹腔或盆腔大于手术后，股骨骨折后，以及产后妇女更为重视。
2．药物预防法主要是对抗血液高凝状态。目前应用的方法有两种：
1）右旋糖酐 常用的右旋糖酐70（平均分子量7～8万）和右旋糖酐40（平均分子量2～4万），可在术前和术中应用，也可在麻醉开始晨用500ml，静脉滴注，术后再用500ml，然后隔日用1次，共3次。
2）抗血小板粘聚药物 采用德国拜耳公司的肠溶阿司匹林等抗血小板粘聚药物，来预防下肢深静脉血栓形成，一般肠溶阿司匹林0.1，每日1次，联合应用，效果较好（该药社区医院一盒7块几，能吃28天，孙医生觉得该药对老百姓很友善）。
并发症
下肢深静脉血栓如果不及时治疗，血栓长期存在就会引起一系列的并发症
肺栓塞——在下肢深静脉血栓形成的早期，血栓比较松脆，易在数天内发生脱落，尤其是髂—股静脉脱落的血栓，体积较大，可以堵塞肺动脉主干及其分支，临床表现显著，易导致呼吸循环衰竭，甚至猝死，来自小腿肌肉静脉丛的小血栓一般不会严重侵扰肺循环，但偶尔也能产生致死性肺栓塞。
下肢浅静脉曲张——下肢深静脉血栓发生后，血液因静脉阻塞而不能回流，肢体静脉系统严重淤血，血液回流须经次级静脉血管，出现下肢浅静脉扩张或曲张，并可使细小静脉充盈扩张，浅静脉曲张是深静脉血栓形成后继发的机体代偿反应，曲张静脉可因血流缓慢而合并感染导致血栓性浅静脉炎。
下肢深静脉瓣膜功能不全——在血栓机化和再通的过程中，深静脉瓣膜遭受破坏而丧失正常功能，导致血液倒流，下肢深静脉瓣膜功能不全的症状有下肢乏力、酸胀不适，可有小腿肌肉抽搐，症状在午后、行走时加重，晨起较轻，抬高患肢可缓解。
足靴区皮肤色素沉着——淤积性皮炎是由于下肢静脉系统长期处于高压瘀滞状态，浅静脉长期代偿扩张等造成静脉瓣膜功能丧失，进一步加重淤血，广泛间质性纤维性变，皮肤和皮下组织致密变硬，毛细血管压力增高和长期瘀滞会发生小腿的出血和色素沉着。
慢性淤血性溃疡——由于下肢处于静脉高压瘀滞状态，部分组织出现间质性水肿，压迫毛细血管和细小动脉使皮肤和皮下组织血供减少，同时伴有静脉瘀滞性血氧含量减低和代谢产物堆积，局部组织循环代谢障碍，皮肤和皮下组织较薄，皮肤破裂，形成溃疡多位于踝部内侧，易继发葡萄球菌或链球菌感染伴疼痛、渗液等。
下腔静脉堵塞综合症——多因下肢深静脉血栓向上蔓延所致，其次盆腔静脉血栓形成，由于堵塞平面多位于肾静脉平面的远侧，所以其临床表现主要是双下肢深静脉回流障碍所致的症状如双下肢肿胀、沉重、浅静脉曲张或扩张、生殖器浅静脉扩张。若病变累及肾静脉或以上平面，肾功能障碍而表现腰痛、肾脏肿大，严重者可有蛋白尿、血尿，若病变累及肝静脉或以上平面，可有布加氏综合症表现，预后较差。
淋巴水肿——长期的静脉功能不全和淤血，肿胀常导致淋巴管炎症，静脉水肿和淋巴水肿同时存在。
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