下肢静脉性溃疡的治疗

下肢静脉性溃疡的治疗

要实现阻止或减少静脉腿部溃疡(VLU)形成的目标。

有较多的数据证实医用加压袜(MCS)可以有效地预防溃疡复发。在溃疡愈合后的头几个月，溃疡复发的比例高达78%。加压袜的压力必须尽可能高，因为研究表明加压袜压力越高，VLU复发的风险越低。

与未穿用MCS的患者相比，穿用MCS施加压力的患者更容易避免溃疡复发。尽管手术和保守治疗都能有效缩短溃疡愈合时间，但值得强调的是，在预防下肢溃疡复发方面，手术消融比单纯加压更有效。

保守治疗

VLU患者的保守治疗主要包括加压治疗、生活方式改变、物理康复、局部治疗和药物治疗。

加压疗法

VLU主要是由于以动态静脉高压为特征的静脉血流动力学损害。任何VLU治疗旨在减少动态静脉高压，以促进VLU愈合。加压治疗被认为是VLU保守治疗的首选治疗方案。在最近的VLU治疗指南和共识论文中，这是唯一达到1A级的治疗程序。

生活方式改变和体育锻炼

患有静脉溃疡的患者通常是老年人，并经常受到合并症的影响。这些合并症中最常见的是骨科损伤和肥胖。骨科损伤可能会阻止他们正常行走，导致小腿肌肉泵效率低下和下肢静脉输出减少。此外，关节疼痛和肥胖可能导致长时间坐着。这种情况导致久坐不动，下肢静脉淤积进一步恶化，恶性循环开始。

在这些患者中，鼓励仰卧位休息时交替抬高双腿，进行体力活动，减轻体重，穿上加压袜。抬高腿部有助于静脉引流，减少腿部肿胀，改善微循环。抬高腿部并穿加压袜是非常重要的，它可以提高VLU的愈合速度并降低VLU的复发率。2015年，抬高腿部获得了欧洲血管外科学会的IA推荐。

当患者没有明显的行动障碍时，身体活动可以是简单的散步。正确的步行可以激活小腿肌肉泵，增加下肢的静脉输出。这些方法可以减少静脉溃疡的复发率，因为下肢的静脉回流是建立在静脉泵送系统的基础上的，需要主动的小腿肌肉收缩和踝关节正常运动范围的活动。专注于小腿肌肉活动和踝关节康复的锻炼计划是提高VLU治愈率最有效的方法。

局部治疗

很多医生在治疗腿部溃疡患者时通常在溃疡床上使用局部敷料。据称，它们能在溃疡上创造一个湿润的环境，有助于更快愈合。潮湿的环境更容易清除溃疡床上的碎片或坏死组织。此外，局部敷料有助于控制渗出物过多，防止液体流向伤口周围组织，从而控制炎症和感染。

然而，它们在提高VLU治愈率方面的有效性仍存在争议。即使VLU愈合的数据不是结论性的，也有可能说明局部敷料至少在疼痛、感染和渗出控制、大溃疡愈合和降低成本方面是有效的。这些效果可以改善病人的生活质量。

药物治疗

全身药物在提高VLU治愈率方面的有效性已有报道。微粉纯化类黄酮(MPFF)是该领域研究最多的药物之一。

黄酮类化合物与几种生物系统相互作用。它们具有抗炎作用，抑制粒细胞和巨噬细胞通过静脉内皮浸润，减少循环生长因子和内皮细胞粘附分子。最后，黄酮类化合物通过减少毛细血管滤过来预防/减少水肿的形成。

Sulodexide是一种结合低分子肝素和硫酸皮聚糖的药物，具有纤溶和抗血栓作用，在一项随机多中心安慰剂对照试验中被证明可以提高VLU的治愈率。

己酮茶碱抑制中性粒细胞活化、细胞因子介导的白细胞粘附内皮和氧化应激。它最初用于外周动脉疾病(PAD)患者和超适应症的VLU患者。己酮茶碱可以通过不同的机制促进VLU的愈合：通过增加红细胞柔韧性改善微循环血流，诱导前列环素合成，发挥血管扩张作用，抑制血小板聚集，发挥纤溶作用。

己酮茶碱在提高VLU治愈率方面的实际有效性是有争议的。由于证据的中等确定性，证据不足以证明结果。有必要进行大规模、精心设计的随机临床试验。

侵入性治疗

浅静脉功能不全的外科及静脉内治疗

下肢静脉曲张的手术治疗历史可以追溯到几千年前。今天的静脉曲张手术，如结扎和剥离以及静脉切除术是建立在古代方法的基础上，在现代得到了突飞猛进的发展。

关于静脉曲张的演变有两种理论，相应地，也有两种主要的手术治疗方向。第一个是下行理论，该理论认为静脉曲张和慢性静脉功能不全是由于浅表静脉系统的近端组成部分失效：隐股交界处(SFJ)或隐腘交界处(SPJ)的瓣膜。

根据这一理论，治疗应从去除SFJ或SPJ开始，消除静脉反流。手术方法，如高位结扎、剥离、静脉曲张结扎和静脉切除术都依赖于这一理论。

这些手术已经安全进行了几十年，但术后疼痛、隐神经损伤引起的感觉异常、血肿和瘀伤是最常见的并发症，这促使了其他方法的发展，如点式剥脱、冷冻剥脱等，以期减少术后并发症。据报道，静脉曲张5年后的复发率从20%到80%不等。

在过去的十年里，替代疗法，如腔内手术，越来越受欢迎。这些手术可分为两组：热消融手术，其中静脉的消融是通过加热来实现的；非热手术，其中静脉壁被导管尖端机械损伤后，静脉被化学消融。

最广泛使用的腔内手术是射频消融(RFA)和腔内激光消融(EVLA)。

其他新的腔内方法是非热手术：机械化学消融(MOCA)和氰基丙烯酸酯(粘合剂)封闭系统。

MOCA手术是通过机械作用(导管尖端旋转或具有柔性切割元件，导致对静脉壁内膜的无痛损伤)和化学作用(将硬化剂注入导管尖端以下的静脉)的组合来密封静脉。

在粘合剂系统中，静脉用特殊的静脉粘合剂材料(单氰基丙烯酸酯)密封。

基于下行理论，所有这些方法都是通过切除或破坏大隐静脉(GSV)或小隐静脉(SSV)来消除浅静脉系统的反流。除了这些方法之外，也存在其他技术，依赖于静脉曲张上行理论，该理论主张远端静脉功能不全的近端进展，并且观察到浅静脉功能不全经常发生在隐静脉交界。

CHIVA(动态保守血流动力学治疗静脉功能不全)和ASVAL(局部麻醉下动态选择性静脉曲张消融)是两种技术，其特点是在不破坏或切除隐静脉干的情况下对静脉系统进行靶向治疗。

总之，静脉曲张的手术仍在不断发展。关于哪种治疗方式是金标准尚未达成共识，需要大型多中心研究来证明其中一种手术方式治疗慢性静脉功能不全的益处。

深静脉闭塞的外科及静脉内治疗

下肢的静脉流出主要是深静脉系统，静脉闭塞综合征的首要原因是深静脉血栓形成(DVT)，其中髂股段的DVT在临床上更为显著，如髂股DVT，它与静脉血栓栓塞(VTE)复发的风险较高以及血栓后综合征(PTS)发展的风险较高相关。

深静脉闭塞综合征的其他原因是解剖条件，如左髂总静脉在右髂总动脉和第五腰椎之间受到压迫，也称为May-Thurner综合征，引起非血栓性深静脉闭塞综合征。不幸的是，May-Thurner综合征引起非血栓性深静脉阻塞综合征，也是髂股深静脉血栓形成的根源。

根据引起静脉功能不全的原因，深静脉系统的外科手术分为两个方向：纠正静脉反流的干预和纠正静脉阻塞的干预；两者都是PTS的后果。

反过来，静脉反流手术取决于瓣膜的状况。例如，在瓣膜完好但功能不全的情况下，进行瓣膜成形术和瓣膜移位是更好的选择。然而，在瓣膜受损的情况下，自体腋静脉移植是最好的选择。

最著名的深静脉阻塞手术是交叉旁路(Palma-Dale手术)。当闭塞区域无法再通或髂股段病变扩大时，可进行此手术。在交叉旁路手术中，暴露供体肢体的大隐静脉并将其植入对侧隐股连接处。如果不能使用GSV，则可以使用10mm聚四氟乙烯(PTFE)股-股旁路移植术。

随着血管内技术的引入，深静脉闭塞综合征的治疗在20世纪90年代发生了变化。一些过去的技术已被血管内介入广泛取代，如经皮再通术联合支架植入术。

在过去的十年中，通过支架治疗深静脉疾病的见解有所增加。静脉支架植入术被认为是一种可能的治疗方法，可以帮助有症状的静脉闭塞综合征的患者作为传统手术的替代方法。

通过支架治疗深静脉闭塞综合征，包括累及下腔静脉，在大多数患者中具有可接受的通畅率和减轻症状。在一项涉及1500多名患者的已发表研究中，髂静脉支架置入术治疗静脉闭塞综合征被认为是安全的，其通畅率高达5年。疼痛、溃疡和肢体肿胀均有改善。对37项研究的随访荟萃分析显示了良好的技术成功，术中并发症最小，最后随访5年症状缓解。大出血、肺栓塞和死亡率的并发症发生率低于1%，早期支架血栓形成的并发症发生率为1.0-6.8%。

最近，专门的静脉支架被引入，理论上，随着慢性外向力和径向阻力的增加，应该比非专用支架效果更好。

总之，血管内治疗，特别是髂股段支架置入术，已成为慢性(血栓性或非血栓性)阻塞性静脉疾病的必要治疗选择。所有静脉闭塞综合征都应接受支架置入术治疗，因为会出现意想不到的回缩和痉挛。单纯球囊扩张并不能消除引起这些病变的外部压迫或PTS闭塞。

外科清创和植皮

静脉溃疡的直接外科治疗包括手术清创和植皮。定期清创需要减少坏死组织负担，达到健康的肉芽组织。皮肤移植或皮瓣可作为加速伤口愈合的替代方案。早期植皮可减轻疼痛并加速伤口愈合，从而显著改善生活质量。

混合性动-静脉下肢溃疡的治疗

据报道，15-26%的下肢溃疡患者同时存在静脉和动脉病变。此外，动脉功能不全(ABI<0.8)被认为存在于高达30%的VLU患者中。

直到最近，混合性动静脉溃疡的最佳治疗方法仍不清楚。然而，对于ABI在0.5 - 0.8之间的患者，可以接受20-30 mmHg的加压治疗，以避免组织活力的恶化。ABI小于0.5的患者在进行任何血运重建术前不应接受加压治疗。