难治性高血压的药物治疗

难治性高血压是指在改善生活方式的基础上，应用了合理的、可耐受的、足量的≥3种降压药物（包括利尿剂），治疗>1月血压仍未达标；或服用≥4种降压药物血压才能有效控制。

血压控制不良会导致心、脑、肾等靶器官损害，从而促进临床血管事件的发生。

发病机制：研究显示，肾脏局部交感神经过度激活以及肾素血管紧张素醛固酮系统活性增强是难治性高血压的重要发病机制。

排除假性高血压

1、血压测量方法不正确。

2、患者用药依从性。

3、是否服用影响血压的药物：如甘草、非甾体类抗炎药物、口服避孕药物、类固醇药物、环孢素、促红素、麻黄素等。

4、生活方式因素：是否存在高盐摄入、过度焦虑、大量吸烟、重度肥胖、慢性疼痛等。

5、是否存在高血压药物治疗不充分：如药物用量不足或未使用利尿剂或联合方案不正确。

寻找继发性高血压的线索

对所有难治性高血压均应该警惕继发性高血压的可能性。难治性高血压中常见的继发性高血压的种类如下：

1、睡眠呼吸暂停综合征；

2、原发性醛固酮增多症；

3、肾实质性高血压；

4、肾血管性高血压；

5、嗜铬细胞瘤。

难治性高血压的治疗

矫治不良生活方式

减轻体重；适度酒精摄入；限盐，建议食盐量＜6g/d；高纤维、低脂饮食；增加体力活动，每天进行50％最大耗氧量强度的有氧运动至少30分钟。同时注意心理调节，减轻精神压力，保持心理平衡。

药物治疗

一、治疗药物的选择原则

1、对于高肾素及高交感活性的患者以普利类、沙坦类和β受体阻滞剂为主。

2、对于容量增高（高盐饮食）及循环肾素低下的患者，以钙拮抗剂和利尿剂为主。

3、非透析的肾功能不全的患者由于普利类、沙坦类药物的使用或剂量受限，应增加钙拮抗剂的剂量，甚至将二氢吡啶类与非二氢吡啶类钙拮抗剂合用。

4、以收缩压升高为主或老年患者钙拮抗剂应加量。

5、对于肥胖患者应增加普利类、沙坦类药物的剂量。

6、需要联合≥3种不同降压机制的药物，应选择长效或固定复方制剂（如厄贝沙坦氢氯噻嗪）以减少给药次数和片数。酌情将全天用药一次或分成早、晚服用，以控制全天血压。

二、联合用药

1、通常的三药联合方案推荐RASI(沙坦类或普利类药物) 钙拮抗剂（如氨氯地平、硝苯地平等） 噻嗪类利尿剂（如氢氯噻嗪）。

2、血压仍不能达标时可以考虑加用螺内酯（需要评估肾功能和潜在高血钾的风险），或联合β受体阻滞剂（如倍他洛克）、α-β受体阻滞剂（如卡维地洛）或α受体阻滞剂（如特拉唑嗪）。

3、血压仍不能达标时，可乐定、利血平等中枢神经抑制药物可作为联合方案的第五种降压药物的选择。

4、在多药联合治疗的方案中，建议寻求疗效叠加、不良反应少、依从性高的方案，可由有经验的专科医生协助选择。