【网络授课问题解答】针对35位医生所提问题一一解答

　　1、问：(河南省周口市中医院乳腺科)你们对肉芽肿性乳腺炎伴有的下肢结节性红斑需要处理吗?怎么处理?

　　答：不用特殊处理，治好乳腺，结节红斑一个月内就会好了。个别严重者，术后可以少量激素，强的松1片5mg，bid.或qd，1-2周，最长一个月。

　　2、问：(郑州黄河中心医院肿瘤科)我有一个患者孕三个月并发疑似浆乳，还能继续怀孕吗?请问杜老解决方案?

　　答：先请你判断一下是浆乳?还是肉芽肿GLM? 这不是一个疾病。想要孩子，就可以继续怀孕，乳腺可以做引流，局部处理。

　　3、问：(秦皇岛市妇幼乳腺外科)有多发破溃口时，手术切口够不到。是否再小梭切口切掉溃囗皮肤，留多厚为宜?

　　答：可以另作切口，留多厚?不明何意?厚度是指什麽而言?但从我的审美观来说，多个小切口，要比一个一尺长的刀疤好看的多。应当理解，病人手术前，只要求尽快治好病，嘴上说对外形没要求。你可不要太天真相信她们，一旦病治好了，就会自然不自然的要求外形，甚至还去攀比，可见乳房美是女人心目中天生的欲求，你手术前一定要想到术后美不美？切口设计至关重要，可千万不要抡起刀就切。

　　4、问：(抚顺市肿瘤医院)有一个患者24岁，未婚，垂体瘤服用溴隐停三个月，突发乳腺疼痛，疼痛三天出现皮肤红肿和肿块，穿刺抽吸出暗红色液体内有少量坏死组织，培养无细菌，考虑是GLM，是否建议马上手术?如何处理更合理?

　　答：及早手术，继续用溴隐亭。

　　5、问：(河南宏力医院)请问杜老师，激素及三联药物治疗的价值，谢谢!

　　答：是指在GLM的治疗中的应用效果吧，我不赞成术前长期大量用激素，最早用激素的首创者是三周的冲击疗法。三联药证据不足，效果不佳，超过6个月的用药，就要排除疾病本身的自限性。记住越是难治的病，治疗方法就越多，你看阑尾炎，就没人用激素三联药吧。

　　6、问：(湖南省直中医医院乳腺科赵希)请问杜老：对于GLM诊断标准，病理确诊为金标准。但是，治愈标准中是否包含病理标准?

　　答：病理主要是用于明确诊断，是否治愈主要看临床表现和彩超无异常所见，但应当随访至少2年，短期的好转，不能算治愈。已经临床无肿块，彩超无病灶，无异常血流信号，可以认为是治愈，此时的工作就是随访，3-6月复查一次，不需要再取材做病理，也没有目标可做。没有长期的随访(国外随访最长90个月)不能妄说治愈率。无论中西医，何种疗法，治愈的标准应当是一个，唯一的一个。

　　7、问：(四川雅安职业技术学院)手术具体应该怎么做?手术时机如何把握?

　　答：手术时机就是一个字——早。皮肤红肿或脓肿的急性炎症最好基本消退。至于手术怎么做，我认为这里不是技术问题，而是一个理念问题。首先你要真正的、深入的理解肉芽肿是什麽样的病?轻视为一般的炎症或脓肿，过分的相信你的手术刀，认为手术刀是万能的，就错了。不当的手术，失败复发的手术，就等于一场地震式损害，对病人绝对是有害而无益的。

　　8、问：(郑大一附院)教授好，您觉得中药治疗在GLM治愈的过程中多大比例的功劳?

　　答：我应用化岩颗粒(紫草阳和汤的制剂)，效果很好，但单靠这个药治愈的病例仅有几例，我们主要用于术前准备，术后辅助3-6个月。大黄、穿山甲、柴胡等解毒疏肝剂，我未看到疗效，却看到疲乏无力，硬块不消的后果。我在中医论阴疽的会议上，强调按阴疽治疗，用祖方、主方、主药，而不必老八股式的辩证分型。改革开放以来，似乎没有不分型的中医论文。如果看看历代名家，北京四大名医，有谁辩证必分型?分型过多，理法方药面目全非，怎么统计疗效?

　　9、问：(濮阳仁济医院肖丽丽)发病前1年、2年有可能出现红斑吗?

　　答：没见过不敢妄言。

　　10、问：(周口市中医院)早期的肉芽肿与乳癌的鉴别要点呢?

　　答：看符合不符合三个三?乳癌平均倍增时间是120天，不可能一夜爆发式的出现巨大肿块。乳癌就是一颗大树，是有根的，不可能变位，此起彼伏。局部扩大也是一个“土豆”，很早就可能转移，而不会窦道延伸。如何有怀疑，彩超会帮助你。实在鉴别不了，还有穿刺活检。至于术中有怀疑的，及时做冰冻，就怕视而不见啊。

　　11、问：(东莞厚街医院甲乳郭日昌) 请问：手术时机如何选择?谢谢!

　　答：白皮肿块，一旦确诊立即手术。或急性红肿或脓肿期消退以后也行。但GLM病情发展迅速，机不可失失不再来。所以，我建议设立肉芽肿急诊手术。

　　12、问：杜老师，你好，我是抚顺市肿瘤医院乳腺科医生，有一个患者是垂体瘤患者，24岁，未婚，服用溴隐亭3个月多，突发乳腺疼痛，三天后在内上方出现一个肿物同时出现皮肤红肿，考虑是肉芽肿小叶炎，你建议马上手术吗?溴隐亭对手术有影响吗?

　　答：立即手术，溴隐亭照服。

　　13、问：(周口市中医院) 你们用中药阳和汤的目的是什么?怎么辨证考虑呢?

　　答：因为这是阴疽。清代名医王洪绪的《外科证治全生**告诉你。现在有些人不用他的阳和汤，却用他的醒消丸、小金丹，那是猴吃麻花满拧，真不知道中医是怎么学的。

　　14、问：教授好，我来自郑大一附院，请问浆乳与GLM的鉴别要点，及鉴别意义，治疗方法区别，病理科大夫报的急性化脓性乳腺炎，不排除GLM，应该怎么处理?

　　答：这是貌似而不同的两个病，轻重悬殊，危害不一。如果发出这样的病理报告，那就让他到丁华野教授的乳腺疑难病理会诊中心去进修3年。要不就是你再取材，多切点，让病理科重做。你的困惑，和在我2003-2007年时的困境一样，和我“打架”的病理科专家多了，武汉的病理会诊中心最顽固不化，死咬浆乳不放。

　　15、问：(淮安市妇幼保健院乳腺科)我困惑肿块太大时手术后，可用组织很少，如何保证外形不毁损呢?第二，如何术中判断病变组织已完全切除?谢谢!

　　答：GLM的外表与实际相差悬殊，不要被巨大肿块所吓倒，也不要被表面平静而迷惑，一句话，早作外形好，如果里面的腺体全层而且全部坏死，如果已被别人切的面目全非，你不可能恢复满意外形，什麽叫“巧妇难为无米之炊”，这就是。至于如何判断是否切净，只有凭你的经验和耐心了。一句话：“看和找”。

　　16、问：(湖南省直中医医院乳腺科赵希)请问杜老，未婚女性的肉芽性乳腺炎，没有怀孕，没有哺乳。能否诊断为肉芽肿性乳腺炎?这跟您所说的没有乳汁就没有肉芽肿是否矛盾?

　　答：首先明确什麽是未婚?一个月吃3次紧急避孕药!也叫未婚吗?一粒毓婷足可诱发GLM。如果确确实实没有经历过性刺激，无邪少女，你就问问吃过精神病抑郁症药吧，土耳其的那位11岁女孩，还有香港的83岁老妪，如何得的GLM?我不得而知，也没法取证。只好“宁可信其有”吧。

　　17、问：(湖南省直中医医院)肿块大于15cm,未形成明显脓肿，皮温不高。患者白细胞数很高，但患者无发热症状，抗生素治疗后白细胞数不降反升，中药外敷肿块不缩小，但也不继续进展。请问什么时候手术合适?选择什么样的手术方式?是否需继续抗感染治疗。

　　答：首先要明确诊断，这一大堆症状，考虑什麽病?然后才是如何治疗吧。没有年龄，也没有病史，也无检查结果，还是待查吧。

　　18、问：教授好，我来自郑大一附院，您刚说GLM必须有乳汁，我们有过30多岁未育的glm病人，是不是因为她流产过?

　　答：再仔细问问病史，开刀时您看看腺体的断面有无溢出?我当住院医的时候，拿着乳癌的病理切片，请刘彤华(病理界唯一院士)教授会诊，她看着片子，我报告病史：“病人女性，22岁，未婚”。教授立即打断说：“已婚”，我为之一震!你看显微镜就知道已婚?这在那**时代，可是大忌啊!佩服啊，佩服!

　　19、问：教授好，我来自郑大一附院。目前说用抗结核三联药治疗GLM，您怎么看?

　　答：我不同意，一没根据，二没疗效，反正来就诊的病人都说无效。抗结核药不吃上半年，能看出什麽?肝功能谁来保?还不如氨甲喋呤，文献到有疗效报告啊。用三联药，是一种推导，没人能够证明。就是八仙过海各显神通罢了，或说是瞎子摸象，你就明白了。一些人热衷于研究细菌芯片，还不如研究我们的饮食污染或国人基因缺欠。

　　20、问：教授好，我来自郑大一附院。您觉得中药治疗在GLM治愈的过程中多大比例的功劳?教授能否详细讲下乳腺探查术?

　　答：目前有不少名中医说GLM的治愈率100%，复发率是0，我不敢评价，因为没法核实。但是，中国人相信中医，没有中医不能治的病，也没有中医不敢治的病。所以，我的病人中100%的吃过中药，就像100%用过抗菌素一样。有的病人说吃过著名中医大专家的2月-半年的中药，说吃过的药能装2麻袋，穿山甲就多了去了。到目前为止，我还没看到一篇中医治疗GLM的学术报告，但我坚信中药是有疗效的，因为我的化岩颗粒，(紫草阳和汤加减的医院制剂)疗效很满意，起效很快，但是纯用这个药治愈的病例不超过10例，因为老是反复。所以我只是用做术前准备和术后康复。我个人的经验就是阴疽就用阴疽方，不宜用阳证清热解毒方。至于乳腺探查术，一句话就是“切开找，找到边----”

　　21、问：(浙江省舟山医院医生)请教杜老师，如何在手术中确定手术切除干净?整块还是分块切除?

　　答：我已经回答过这个问题了，完全靠眼力，而不是所谓的“切缘阴性”，我的手术方法是，小切口，切成瓣-----，我说是理念问题，请不要受以往术式的束缚，什麽区段切除、肿块切除、扩大肿块切除、切缘阴性，统统不适用GLM。

　　22、问：(湖南省直中医医院乳腺外科医生梅凯)我想请问杜教授，贵院在中医治疗肉芽肿性乳腺炎方面有什么经验，尤其是在中医外治方面，我想更深入了解，谢谢!

　　答：受条件限制，我一直不用外用药，谈不上什麽经验。从我手术为主的疗法来说，不愿意外用中药，一个是粘乎乎，一个是一旦皮肤过敏，手术就要推迟。我只用中药汤剂或制剂，我可以证明紫草阳和汤的疗效。全部资料送到裴晓华研究生那里整理了，据说论文已经写好。

　　23、问：(湖南省直中医院贺子彪)请问杜教授你们术后预防性抗生素用什么?用多久?

　　答：抗菌素无效，对于GLM来说，多半是安慰剂。一滴液体不输，心理上过不去，所以，我从不过问用什麽抗菌素。有的医院用到泰能，实在是浪费啊。

　　24、问：杜老，肉芽肿性炎诊断确立后先手术，中药何时介入?

　　答：如果暂时不能手术，或排不上，那就先吃中药。要不然呆在医院里干吗?如果是术后，那就必需吃中药，萎缩乳腺和导管。

　　25、问：(东莞厚街甲乳郭医生)请问教授：不用激素前肿物大，切除范围难以把握;而用药后肿物缩小再切除是否增加复发机会?

　　答：我没用过先激素缩小肿块再手术的病例，所以不知道激素-手术的复发率。据说广州能缩小到2cm 或4cm再手术。我们的2015年370病例中20%曾经用过皮质激,2周-6月，给我的印象就是，激素要能治好她们还来北京手术干嘛?用激素时间超过10天，术中出血就增加了，吃激素的来手术，病灶依旧，看似平静，实则依然。据文献统计激素总体复发率是30%。

　　26、问：(夏邑县人民医院)教授好，请问清疮后刀口是缝合还是怎么样处理?

　　答 ：不缝合。

　　27、问：(青海红十字医院乳腺科医生)杜教授辛苦，请问粗针穿刺病理报告肉芽肿性炎，抗酸染色弱阳性，可按结核治疗吗?是否可排除GLM?

　　答：不能排除GLM，不用抗结核三联。

　　28、问：(抚顺市肿瘤医院乳腺科医生)杜老师您好，我是请问GLM既然是免疫疾病，那么调整免疫的药物是否可以应用在GLM上的治疗呢?

　　答：你说的很对，皮质激素，氨甲喋呤，硫尿嘧啶就是啊，你看国外的论文，很支持啊。我不赞成局部的病变如此严重的全身性治疗，原理不符啊。

　　29、问：(郑州大学三附院乳腺科的吕大夫)杜老师您好，刚才课件里面的清疮手术，具体操作能大致描述一下吗?清疮术后怎么处理?是敞开引流后缝合，还是直接缝合?谢谢!

　　答 ：切开引流是外科的经典术式，任何一个外科医生都懂。对于GLM
来说，单纯切开皮肤，不下手扣出烂肉馅等于白切一刀，所以我叫清疮引流，不能局麻做。我一问病人是局麻还是全麻，就知道怎么回事了。切开不要缝，油纱填塞，3天后取出，任其自由疯长。不必像杀猪那样死去活来的换药。

　　30、问：(浙江省舟山医院医生)请教杜老师，如果术中已经切除干净病灶，为何还需要激素治疗?

　　答：一般不用。当结节红斑，关节痛很严重，或还有发烧，或复发一次了，术后就用小量激素一个月。

　　31、问：(内蒙古乌海市妇幼保健院)杜老师您好，借此机会请教杜老师那里有治疗慢性化脓性关节炎的中医药的好办法?

　　答：不知道，请你自己上网查。

　　32、问：(吉林榆树市医院普外)有一患者40岁，右侧大约9点处病变，手术完整切除术，术前乳头无溢液，术后病理为肉芽肿性乳腺炎，但术后4天双侧乳头出现乳汁样溢液，患侧居多，约100ml以上，血清泌乳素正常，大约2个月左右突然消失，查了很多资料，没找到原因。

　　答：手术刺激就会溢液。

　　33、问：(山东济南医生)请问杜老师手术切除肉芽肿的范围如何确定?

　　答：看到了就切，看不到的就找。

　　34、问：(秦皇岛市妇幼乳腺外科)请问杜老师，如果肿块大，手术切除势必造成乳房缺损，因此手术时机如何选择?

　　答：为什麽等肿块变大了，才想起手术?要知现在，何必当初?手术时机问题我已经回答过了。

　　35、问: (湖南省直中医院)杜老对于我提出病理标准是否应作为治愈标准的问题可能我没表述清楚。我是对于GLM一些所谓中医治疗不主张手术治疗的教授的治愈标准提出质疑。他们认为中医治疗有一半以上的病例可以治愈，我觉得这种观点的治愈标准有问题。病灶还在，怎么能说是治愈呢?(针对问题6补充提问)

　　答：这是个敏感话题，一般人不敢涉及。我还是主张不论西医还是中医，只要是医生，就应当多看文献，多学习，不能夜郎自大，自吹自擂。医生是一个终身需要学习的职业，否则你知道的那点东西，早就过时了。我们为什麽有那么多的老专家，到今天还是肉芽肿、浆乳不分家。你问来就诊的病人，当地三甲医院专家说你是什麽病?多数回答是“浆乳”、“乳腺炎”、“非哺乳期乳腺炎”，真哭笑不得。如果你看看到2015的文献，世界对于GLM的认识已多么深入!除了病因不明外，治疗仍然是手术为主流，尽管人家的病例仅有几十例，但是人家有统计，有数据，没有不报告随访期限的。

　　至于一半以上的病例中医可以治愈这个结论，你不必在意，因为你也是一名中医世家。早有文献统计平均随访14.5个月，不加任何治疗，50%自愈。所以，疗程漫长的疗法，就必须设立对照组，喝白开水，吃酵母片都行，总之是要有安慰剂空白对照，不然谁会信?我很佩服你一问到底的研究精神，先不管别人怎么说，先搞好自己的学问，早日治好自己的病人，攻克肉芽肿，不再让她们受漫长身体和心理上的折磨。

　　最后，谢谢大家的关注，关注肉芽肿GLM，我是随感而言，就提出的问题而发挥，说错了不必介意，我不想伤害任何人，只是直率敢言而已，白丁一个吗。(杜玉堂)