益气养阴活血化瘀法治疗早期糖尿病肾病的临床研究

范冠杰*  唐咸玉*  唐爱华*  李双蕾*  罗广波*

提  要：为观察益气养阴活血化瘀法为主对早期糖尿病肾病(DN)的临床疗效，将入选的65例患者随机分为治疗组34例和对照组31例，对照组予糖尿病教育、常规降血糖及对症处理，治疗组加用以益气养阴活血化瘀为主的中药治疗。结果表明，治疗8周后，两组均能较好地降低症状学积分、空腹血糖（FBG）及24h尿微量白蛋白排泄率(UAE)。治疗组还能升高过氧化物歧化酶（SOD）活性、降低过氧化脂质（LPO），且能够显著减少UAE，其差异具有显著性意义（P<0.05或P<0.001），疗效明显优于对照组（P<0.05或P<0.001）；对照组对SOD、LPO的改善不明显。研究表明益气养阴活血化瘀法对早期DN具有肯定的疗效。广东省中医院内分泌科唐咸玉

主题词：益气养阴  活血化瘀  早期糖尿病肾病/中药疗法

糖尿病肾病（DN）是糖尿病微血管病变之一，早期表现为尿中排出微量白蛋白，最后进展为慢性肾功能不全，严重影响了糖尿病患者的预后和生存。早期治疗可控制病情发展降低死亡率。近年来，我们运用益气养阴活血化瘀法为主治疗早期DN，并与单用降糖西药作对比观察，以探讨中医治法及其方药在早期DN中的治疗作用。

1．临床资料

1．1  纳入标准  本组研究对象均按WHO诊断标准[1]，确诊为2型糖尿病。早期糖尿病肾病的诊断标准：24小时尿微量白蛋白30-300mg/24h，超过300mg/24h诊断为临床糖尿病肾病[2]。采用中国中医药学会消渴病专业委员会辨证诊断标准（1992年）[3]，明确中医证候分型为气阴两虚，瘀血阻络者。

1．2  病例选择  随机原则分为中医治疗组34例和对照组各31例。治疗组中男性15例，女性19例；年龄40~81岁，平均(58.6±13.12)岁；糖尿病病程0.3~10.5年，平均(5.78±2.04)年；患早期糖尿病肾病时空腹血糖水平6.9~16.7mmol/L，平均(8.18±2.87) mmol/L，尿微量白蛋白排泄率128.8±31.8mg/24h；34例患者中，合并神经病变者11例，眼底病变者8例，高血压及冠心病者9例，糖尿病脑病1例。对照组中男性17例，女性14例；年龄38~77岁，平均(49.6±12.60)岁；糖尿病病程1~14年，平均(6.77±1.89)年；患早期糖尿病肾病时空腹血糖水平6.6~17.27mmol/L，平均(9.06±2.99)mmol/L，尿微量白蛋白排泄率137.3±34.6mg/24h。31例患者中，合并神经病变者13例，眼底病变者9例，高血压及冠心病者8例，糖尿病脑病1例。两组间一般情况基本相似，均排除其他引起尿蛋白增加的因素如尿路感染、发热、心衰、糖尿病酮症等，具有可比性(P>0.05)。

 2．治疗方法

2．1  对照组：在糖尿病教育、合理饮食的基础上，给予胰岛素、糖适平或糖适平加拜糖平控制血糖在理想水平。合并高血压者，用贝那普利10mg/d，或加波依定5mg/d控制血压。

2．2  治疗组：在对照组治疗的基础上，加用具有益气养阴活血化瘀作用的中药汤剂：生黄芪30g，生地20g，怀山药30g，川芎20g，丹参20g，莪术10g，芡实15g，金樱子30g。每日一剂，水煎分2次服，两组均以8周为一疗程，1个疗程后统计疗效。

2．3  两组患者在临床治疗前开始禁服血管活性药物、抗氧化药物等。

2．4  观察指标：（1）治疗前后症状积分的变化：运用等级症状资料积分法（即将症状按照发生的频率、程度及临床表现的特点，分为重记3分，中记2分，轻记1分，无记0分四级）；（2）空腹血糖（FBG），采用真糖法；（3）24h尿微量白蛋白（UAE）测定：采用放射免疫法；（4）过氧化脂质（LPO）含量测定：采用TBA法；（5）血清SOD含量测定：采用黄嘌呤氧化酶法：试剂盒由南京建成生物医学研究所提供，并严格按照操作说明书进行。

2．  5  统计学处理：所有数据均以 ±s表示，由SAS软件处理。

3．结果

表1  两组治疗前后症状积分、FBG、UAE、SOD、LPO比较（ x±s）

组别            症状积分    FBG（mmol/L）   UAE (mg/24h)   SOD(Nu/ml)   LPO (nmol/L)

       疗前   16.32±5.28   9.06±2.99    137.3±34.6   54.3±15.2    2.16±0.56

       疗后   12.14±5.33*  7.73±2.19*   121.9±21.3*   58.3±16.1    2.03±0.49

       疗前   15.69±5.52   8.18±2.87   128.8±31.8    51.9±13.8    2.14±0.51

       疗后   9.38±4.12**△  7.21±2.37*  48.3±14.9**▲   70.4±17.6**△ 1.74±0.46※△

注：与治疗前比较，*P<0.05，**P<0.001，※P<0.01；与对照组比较，△P<0.05，▲P<0.001。

表1示两组治疗后症状积分均有明显下降，治疗组较对照组具有显著差异（P<0.05）；两组均能有效降低FBG（P<0.05），二者无明显差异；治疗组UAE显著减少(P<0.001)，对照组UAE虽降低(P<0.05)，但治疗组的效果优于对照组(P<0.001)；治疗组SOD及LPO有明显下降（P<0.001、P<0.01），明显优于对照组(P<0.001、P<0.05)，而对照组治疗前后无明显变化。

4．讨论

DN是糖尿病临床常见的主要并发症和致死原因。糖尿病患者一旦进入临床DN期，肾功能将进行性减退，最终进展至肾功能衰竭，故早期诊断与治疗对预后关系重大。其发病机制目前尚不十分清楚，现多认为DN的发生和发展是多因素综合的结果，其中肾血流动力学、糖代谢紊乱、多种细胞因子、血管活性物质以及遗传背景等均起到非常重要的作用。

DN属中医学“消渴”“水肿”等范畴，是在DM的基础上发展而来的。早期以气阴两虚多见，气虚则运血无力，阴虚则血行艰涩，血行不畅而瘀阻经脉，瘀血贯穿DN始终。许多研究表明，DN患者绝大部分具有血液高凝状态、血粘度增高、血流缓慢等血液流变学的变化，均可加速肾功能损害。从中医学微观辨证上，DN患者亦存在着气血瘀滞的病理，治疗上应重视益气养阴、活血化瘀。方中生黄芪补中益气升阳，怀山药益脾阴固肾精，生地滋阴凉血生津，且能制莪术之辛燥，川芎、丹参行气活血，莪术破血化瘀通络，芡实、金樱子敛涩固肾止遗。诸药合用，补虚泄实，标本同治，共奏益气养阴、活血化瘀之功效。在糖尿病教育、合理饮食的基础上，严格控制血糖、血压对防止和延缓临床期肾病的发生，具有十分重要的意义。本研究表明，两组均能减轻患者的临床症状和有效降低UAE，而治疗组在中医辨证基础上加用益气养阴、活血化瘀之中药复方，其疗效优于单纯控制血糖、血压的对照组（P<0.001）。

现代研究表明，糖尿病早期肾小球高滤过状态是DN发生的重要因素，肾小球滤过率和肾血流量增加导致毛细血管基底膜增厚和系膜增生，最后发生肾小球硬化。肾小球滤过率的增加致使毛细血管壁静水压增高，是蛋白尿形成的重要机制[4]。黄芪和川芎二者合用具有较好的降低尿蛋白的作用，能减少微量白蛋白尿[5]，黄芪还通过抑制肾脏NO的合成，部分地纠正糖尿病早期的肾脏高灌注、高滤过[6]。本研究观察到益气养阴、活血化瘀法可以显著降低UAE，其作用机理可能是改善肾小球基底膜的高滤过，纠正肾血流动力学异常，减轻肾小球压力和流量改变所导致的内皮细胞机械性损伤，从而减少肾小球硬化率的发生。方中丹参、川芎、莪术等活血化瘀药具有改善DN患者血液的高凝状态，降低血粘度的作用，在一定程度上缓解了肾脏的高内压及高滤过。

DN患者存在明显自由基代谢紊乱。由于肾脏自由基防御机能下降，肾脏抗氧化酶活性减弱，出现氧自由基增多及脂质过氧化损伤[7]。本研究发现DN患者SOD明显低于正常水平，LPO高于正常水平。经过益气养阴、活血化瘀法治疗后，血清SOD活性升高，LPO水平下降，而对照组无明显改变，表明中药复方具有激活过氧化物歧化酶，能提高机体抗氧化能力，减轻脂质过氧化损伤，可能与方中所含具有清除自由基和抗氧化作用药物如黄芪、生地、川芎密切相关[8]。

本临床研究表明，以益气养阴、活血化瘀法组方用药，在改善早期DN临床症状，降低症状学积分、FBG、LPO、升高SOD，减少UAE等方面优于对照组，提示益气养阴活血化瘀法可能通过多途径保护肾脏功能，减轻DN的临床症状，使DN早期的高滤过恢复，降低尿微量白蛋白，减轻脂质过氧化损伤，从而有效地延缓和阻止了糖尿病肾功能衰减的自然进程。

参考文献

1.蒋国彦主编．实用糖尿病学．第1版．北京：人民卫生出版社，1992；94~110

2.沈稚舟，吴淞华，邵福源等主编.糖尿病慢性并发症.第1版.上海：上海医科大学出版社，2000；139~168

3.中国中医药学会消渴病专业委员会.消渴病(糖尿病) 中医分期辩证与疗效评定标准.中国医药学报，1993；8(3):54-56

4．刘志红，黎磊石．糖尿病肾病发病机理．中华肾脏病杂志，1999；15（2）：120~123

5．于浩，李英，顾连方，等．黄芪和川芎对老年糖尿肾病患者肾功能的影响．浙江中西医结合杂志，1997，7(2)：69~70

6．祁忠华，林善锬，黄宇峰.黄芪改善糖尿病早期肾血流动力学异常的研究．中国糖尿病杂志，1999；7(3)：149

7．Ha H，Kim KH．Role of oxidative stress in the development of diabetic nephropathy. Kidey Int，1995；48∶518

8．王拥军 ,何士大 .抗氧化中药的研究现状．中国中西医结合杂志，1996；16(5)：312~314