《门诊初诊患者信息表》门诊医生会问您的问题，请提前准备...

姓名：       实际年龄：   岁（出生于     年   月） 身高     cm 体重    公斤西北妇女儿童医院辅助生殖中心李娜

月经史

第一次来月经是­­­____岁（即初潮年龄，填写青少年期第一次来月经的年龄）

月经周期­­­______天 （即2次月经第一天之间的天数，填写近1年内大多数来月经的情况，如果月经不规律，也可以写成最短多少天来一次月经~最长多少天一次，如20~50天）

月经期_____天 （每次来月经出血多少天）

末次月经_____年 ____月 ____日（最后一次月经来潮的第一天是几月几日）

今天是月经周期的第____天（按照月经来潮的那天算做第一天，计算今天是月经周期的第几天；不是写月经干净几天）

婚育史

结婚____年（填写共计几年），_____年（填写具体年份）开始夫妻同居。避孕____年，采用什么方法避孕：△安全套、△口服避孕药、△体外射精、△安全期，其他_________（打√即可，可以多选）

计划怀孕____年（从未采用避孕措施开始计算）

以前怀孕过_____次（生小孩、早产、引产、自然流产、人工流产、药物流产、宫外孕均算怀孕，如果与前夫或前男友有过怀孕经历，请如实告知医生）

每次怀孕发生在哪一年？结局如何？按照时间先后顺序填写。

_____ 年（填具体年份），怀孕 __月，结局 _________（分娩/引产/自然流产/清宫/人工流产/宫外孕）

_____ 年（填具体年份），怀孕 __月，结局 _________（分娩/引产/自然流产/清宫/人工流产/宫外孕）

_____ 年（填具体年份），怀孕 __月，结局 _________（分娩/引产/自然流产/清宫/人工流产/宫外孕）

既往史

以前或现在，是否患有下列疾病（请打钩选择，如果有，请详细说明发病/发现患病的时间，确诊的检查，及治疗情况，结果是否治愈）

结核病   △否 △是______年，通过________检查发现__________(填写异常情况)，抗痨治疗___年，复查 是/否 治愈

肝炎     △否 △是______年，通过________检查发现__________(填写异常情况)，治疗___年，复查 是/否 治愈

阑尾炎   △否 △是______年，通过________检查发现__________(填写异常情况)，治疗___年，复查 是/否 治愈

盆腔炎   △否 △是______年，通过________检查发现__________(填写异常情况)，治疗___年，复查 是/否 治愈

手术     △否 △是______年，因为________行__________手术(填写手术名称)，病理检查报告

     （良/恶性）

外伤     △否 △是______年，发生__________(填写异常情况)

其他疾病__________________________________________________________________________

以往是否做过以下检查情况，如果是，请填写详细情况

1. 抽血测性激素  △否 △是

_____年___月， 月经周期第___天在_______医院抽血测性激素，面见医生时携带检查结果

2. B超监测排卵   △否 △是

_____年___月，在_______医院行B超监测排卵，共监测___月，提示______（有/无）排卵

您使用过促排卵药物吗？△否 △是

具体是什么药物______________(克罗米芬/尿促性素/其他)

3. 子宫输卵管造影  △否 △是

_____年___月， 在_______医院做子宫输卵管造影检查，结果：右侧输卵管_______（通畅/阻塞/通而不畅），左侧输卵管_______（通畅/阻塞/通而不畅）。面见医生时携带检查结果。

输卵管介入治疗  △否 △是

_______年___月，做输卵管介入治疗，结果：右侧输卵管______(复通/仍阻塞)，左侧输卵管______(复通/仍阻塞)。面见医生时携带检查结果。

腹腔镜手术复通输卵管   △否 △是

_______年___月，做输卵管介入治疗，结果：右侧输卵管______(复通/仍阻塞)，左侧输卵管______(复通/仍阻塞)。面见医生时携带手术记录或住院病历。

4.男方精液检查，您丈夫做过吗？△否 △是

_____年___月，在_______医院查过精液化验，面见医生时携带检查结果。

以往治疗经历，如果是，请填写详细情况

人工授精治疗 △否 △是

_____年___月，在_______医院做过人工授精治疗，共____周期，结局______(是否怀孕)

试管婴儿治疗 △否 △是

_____年___月，在_______医院做过试管婴儿治疗，共____周期，结局______(是否怀孕)