眼表过敏症

眼表过敏症是累及眼表的一组过敏性疾病，此病世界范围内常见[1]，与全身过敏性疾病有着共同的发病机制和炎症表现。因地理环境、医疗条件等不同，不同地区其发病率差别很大，从5%~22%[2]，但实际发病率比这些统计的数据还要更高[3]。近年来，随着自然环境变化、配戴隐形眼镜等因素改变，眼表过敏症的发病率有明显增高趋势，因而受到普遍重视[4]。首都医科大学附属北京同仁医院眼角膜科邓世靖

眼表过敏症的病理生理

眼表直接暴露于外界环境中，与致敏原直接接触，易发生各种过敏性疾病。正常结膜内存在参与过敏反应的各类细胞，包括肥大细胞、抗原呈递细胞、T淋巴细胞、嗜酸性粒细胞、嗜碱性粒细胞及成纤维细胞等，致敏后通过释放多种炎症介质引起临床症状。同时，结膜上皮细胞也表达多种细胞因子和炎性介质，在慢性过敏性眼病的发生、发展中起重要作用。

眼表过敏症以IgE介导的I型变态反应为主，还有T淋巴细胞介导的Ⅳ型变态反应参与。I型变态反应涉及的病理过程分为两个时相。第一时相：抗原与IgE结合，在数分钟或十数分钟内激活肥大细胞释放介质，持续数小时；反应的主要介质为组胺，组胺与组胺受体结合，导致血管通透性增加、平滑肌收缩及腺体分泌功能增强等。第二时相：在肥大细胞被激活2~6小时后，持续时间较长。主要参与的介质为脂质类介质，如前列腺素（PG）、白三烯（LK）、血栓胺（TAX）以及血小板激活因子（PAF）等，产生的主要效应使炎症反应加剧，平滑肌收缩、血管通透性增加，腺体分泌进一步增强，反应剧烈时产生疼痛。

正常人结膜内有丰富的肥大细胞，约5000/mm2，细胞表面有高亲和力的IgE受体，是IgE介导的过敏反应中最重要的细胞。活化的肥大细胞在过敏反应早期释放大量组胺，与组胺受体1（H1r）结合，产生的主要症状是眼痒；与组胺受体2（H2r）结合，使血管扩张，组织充血、水肿、分泌增多。近年来研究发现，T淋巴细胞在启动和调节过敏反应中起重要作用；嗜酸性粒细胞和嗜碱性粒细胞参与眼表过敏症的发病过程，是慢性阶段症状复发的主要细胞。

分类及临床表现

根据不同的临床表现和发病机理，将常见的眼表过敏症分为五类：季节和常年过敏性结膜炎、春季卡他性结膜炎、巨乳头性结膜炎、特异性角结膜炎和接触性结膜炎。

1、季节过敏性结膜炎和常年过敏性结膜炎（Seasonal Allergic Conjunctivitis（SAC）and Perennial Allergic Conjunctivitis（PAC））

流行病学

SAC与季节有关，在过敏性结膜炎中最常见，占25%~50%；在英国，人口总数的10%~15%患有SAC[5]；在美国，SAC是第二位最常见的病症，占9.4%；迄今为止国内尚无相关流行病学资料。一般认为PAC发病率较SAC低。

SAC和PAC大多始发于儿童期，男性居多，部分患者青春期后可以逐渐消失，但其中约50%的患者在18~35岁时再次复发，此阶段患者男女比例相近。

研究发现过敏性结膜炎的易感性有一定遗传倾向，主要涉及的环节为IgE生成的调控和IgE与特异性抗原结合力的高低。如果父母中有一方为特异性体质，其下一代发生过敏性结膜炎的几率比正常人高4倍，如父母双方均为特异性体质，该几率比正常人高10倍。

病理机理

导致SAC的抗原以花粉、草叶及霉菌孢子等室外季节性抗原为主；导致PAC的抗原以尘螨，霉菌（黄曲，烟曲及青霉等）及动物的毛皮屑等室内常年抗原为主。

SAC和PAC的病理机理主要为IgE介导的I型变态反应，参与反应的主要细胞为肥大细胞，主要的介质为组胺及前列腺素等，最近研究发现嗜酸性粒细胞释放的白三烯，以及嗜碱性粒细胞释放的组胺等也参予炎症的病理过程。

临床表现

患者大多有抗原接触史，其中部分患者有家族过敏性疾病史，约40%的患者合并过敏性鼻炎。SAC患者主要表现为双眼突然发病，反复眼痒，眼睑及球结膜轻度水肿，上睑结膜细小的乳头增生。除急性重症患者外，一般角膜不受影响。PAC临床表现较SAC轻，但症状和体征持续。

实验室检查：结膜刮片细胞学检可见嗜酸性粒细胞；泪液IgE含量增高；皮肤过敏原试验有助于寻找过敏原。

2、春季卡他性角结膜炎（Vernal Catarrh Keratoconjunctivitis，VKC)

流行病学

VKC约占眼部过敏性疾病的0.5%[6]，60%患者年龄在11～20岁，一般病程2～10年，男性多于女性，男女比例2:1；青春期后男女患者比例相等。VKC常见于春季，与春季植物花粉较多有关，其他季节也有发病，少数患者可常年患病。一般潮热地区发病率较高。

病理机理

VKC以Ⅰ型变态反应为主，并与IV型变态反应有关，是肥大细胞、嗜酸性粒细胞和淋巴细胞共同介导的变态反应。研究显示，患者泪液中组胺酶的含量较正常人减少，导致局部组胺代谢受阻，组胺水平升高。

临床表现与诊断

VKC临床上共分三型：睑结膜型：病变主要发生在上睑结膜。球结膜型：病变主要发生在球结膜。混合型：病变同时累及上睑结膜与球结膜。

VKC的典型临床表现为：双眼发病，持续眼痒，流泪，异物感，黏液性分泌物，角膜受累时有畏光；睑结膜充血，可见鹅卵石（铺路石）样乳头，近角膜缘的球结膜有胶样结节。文献报道50%的患者有角膜病变，重者可形成盾形角膜溃疡。约3%患者可因角膜病变导致盲目。

实验室检查：结膜刮片见嗜酸性粒细胞，患者泪液的组胺和类胰蛋白酶升高，乳铁蛋白酶降低，而溶菌酶含量正常。

3、巨乳头性结膜炎（Giant Papillary Conjunctivitis，GPC）

流行病学

GPC被称为“医源性疾病”，与角膜接触镜、义眼、暴露的缝线刺激等有关，1950年首次报道。有资料显示：1%~5%配戴硬性角膜接触镜和15%配戴软性角膜接触镜的患者可发生GPC[7]。

病理机理

GPC主要为I型和IV型变态反应的共同参与，是肥大细胞和淋巴细胞共同介导的炎症过程。结膜可见嗜碱性粒细胞、嗜酸性粒细胞、浆细胞和淋巴细胞浸润。

临床表现与分期

GPC眼痒和黏液性分泌物类似VKC，但痒较后者轻。根据症状与体征共分为4期：1期：眼痒，轻度睑结膜充血，细小乳头增生；2期：眼痒，粘性分泌物较多，上睑结膜充血，不规则的乳头增生；3期：中-重度眼痒，黏液性分泌物多，上睑结膜乳头增生，有些乳头直径大于1mm，上睑充血水肿。4期：重度眼痒，大量黏液性分泌物，上睑结膜乳头增生，大于1mm，有些呈蘑菇状，顶端有坏死，荧光染色。如果2期之前能去除病因，GPC可逐渐消失；2期以上的病变，即使病因去除，炎症控制，其增殖性改变也难以完全消退。

4、特应性角结膜炎Atopic Keratoconjunctivitis（AKC）

流行病学

据统计，人群中3%患过敏性皮炎，其中25%~42%累及眼部[8]。患者30~50岁，男性为多，病症迁延，多数患者有特异性皮炎家族史，常伴有湿疹样皮肤改变。

病理机理

为慢性过敏性炎症过程。病变早期结膜杯状细胞增殖，黏性分泌物增多；病变持续后，杯状细胞减少，结膜上皮假性结节形成，结膜内有嗜酸性粒细胞、肥大细胞和淋巴细胞浸润，瘢痕组织形成。

临床表现

AKC常累及下睑，慢性炎症过程，病症易迁延，症状较其他过敏性眼表疾病重，夏季和冬季加重。患者多20~50岁，男性多，95%患者合并皮肤湿疹。临床主要表现为眼痒、眼涩、眼睑沉重感；眼睑慢性湿疹；睑结膜充血，或水肿苍白，有粘性分泌物；常伴有角膜上皮性病变或角膜溃疡形成，重者可致盲，少数患者并发白内障或葡萄膜炎；部分患者泪液分泌异常。

5、接触性结膜炎（Contact Hypersensitivity）

局部药物或接触化学物质引起的过敏性结膜炎，起病迅速，有明确接触史，此类过敏性结膜炎被称为药物过敏性结膜炎或接触性结膜炎。常见的眼部致敏药物包括：阿托品、噻吗心胺、磺胺、碘苷、色甘酸钠等。

四种变态反应均可能参与反应，但以Ⅰ型和Ⅳ型最常见。

患者有明确用药史，眼痒，眼睑潮红、水肿；结膜弥漫性充血、水肿，可见乳头和滤泡增生。严重患者出现表层点状角膜炎，甚至虹膜炎。停药后症状缓解，数周后消退。

参考文献

1、Soriano JB,Kiri VA,Maier WC,et al.Incresing prevalence of asthma in UK primary care during the 1990s.Int J Tuberc Lung Dis 2003;7:415-421.

2、Nimmagadda SR,Evans R 3rd.Allergy:etiology and epidemiology.Pediatr Rev 1999;20:111-5.

3、Mcgill JI,Holgate ST,Church MK,et al.Allergic eye disease mechanisms.Br J Ophthalmol 1998;82:1203-1214.

4、Weeks ER.Epidemiology of hay fever and perennial allergic rhinitis.Monogr Allergy 1987;21:1-20.

5、Friedlaender MH.Conjunctivitis of allergic origin;clinical presentation and differential diagnosis.Surv Ophthalmol 1993(suppl);38:105-14.

6、Garrity JA,Liesegang TJ.Ocular complications of atopic dermatitis.Can J Ophthalmol 1984;19:21-4.

7、Stenson,S.M.In Contact Lences,S.M.,Ed.,Appleton and Lange,Norwalk,CT,pp.215-217.

8、Tuft SJ,Kemeny EM,Dart JKG,et al.Clinical features of atopic ketatoconjunctivitis.Ophthalmology 1991;98:150-8.

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10、Whitcup SM,Chan CC,Kizhich AT et al.Blocking ICAM-1(CD54)and LFA-1(CD1 1a)inhibits experimental allergic conjunctivitis.Clin Immunol 1999;54:819-28.

11、Keane-Myers AM,Miyazaki D,Liu G,et al.Prevention of allergic eye disease by treatment with IL-1 receptor antagonist.Invest Ophthalmol Vis Sci 1999;40:3041-6.

12、Nishimura A,Campbell-Meltzer RS,Chute K,et al.Genetics of allergic disease:evidence for organ-specific susceptibility genes.Int Arch Allergy Immunol 2001;124:197-200.