预防含钙结石复发的几个误区

肾结石是泌尿外科常见疾病，且非常容易复发，患者往往需要长期甚至终身随访和接受治疗。结石预防非常重要，但是对于具体的预防措施，很多患者甚至少部分医生的认识仍然存在很多误区。归纳下有以下几方面：

1.结石分析及24小时尿液样本检测  对于复发性结石，结石成分分析和24尿液样本检测的结果可以指导膳食调整方案以及药物治疗。在治疗的6-8周时常规采集24小时尿液可以评估治疗效果。因此应该予以重视。如果连结石的成分也不明确，那么除了建议患者多饮水以外，针对性的结石预防就无从谈起。

2.液体的摄入量  目前的指南推荐每天的液体摄入量在2.5-3.0L以上，以期保持每天的尿量在2.0-2.5L以上，这个是指一整天的总量，而没有必要均匀分布以免夜间尿量太多而造成数次起夜排尿。不少患者同时存在心脏疾病不能摄入大量液体，但是现有研究发现，结石患者中未复发者的尿量增加幅度高于复发者，即使少量增加液体同样可以降低新结石形成的风险。

3.摄入饮品的类型  饮品的类型可能会影响结石形成的风险。很多医生建议患者不要饮用浓茶、浓咖啡等。而前瞻性观察研究表明，摄入咖啡、茶和酒精与结石形成风险较低相关。因此，并没有证据表明应该避免摄入这些饮品来预防结石形成。  酸果蔓汁常被推荐用于预防复发性泌尿道感染，但没有证据表明这种饮品对预防结石形成有益。大量摄入(1L/d)时反而会增加尿液中草酸钙的饱和度。因此推荐适量摄入。对于软饮料而言，含糖饮料形成结石的风险更高，因为蔗糖摄入会增加尿钙量。因此建议患者避免含热量的饮品，同时这类饮料的摄入量增加会导致体重增加。橙汁富含钾和枸橼酸盐，但是不能降低钙排泄量，而且可以轻度升高草酸盐的排泄，同时热量摄入增加可能导致体重增加，以此有人提出用柠檬汁作为枸橼酸盐的来源，但真正的预防效果并不明确。

4.动物蛋白的摄取  高蛋白膳食会诱发尿钙与枸橼酸盐排泄的不利变化。因为含硫氨基酸代谢会生成硫酸增加每日酸负荷。而动物蛋白含硫量较高，诱发这种效应的可能性要远大于植物蛋白。对于所有含钙结石患者而言，都推荐避免过度摄入动物蛋白。

5.是否需要严格限制草酸盐的摄入  低草酸盐膳食并不能降低结石形成的风险。而很多传统上富草酸盐膳食（如茶）摄入也并不会明显提升结石形成的风险，相反被证实对健康有益。但是对于草酸钙结石患者，无论尿液中草酸盐含量如何，都应该避免摄入草酸盐含量很高的食物（如菠菜、土豆），因为摄入不久后尿液中草酸盐排泄量非常高。如果患者被推荐低草酸盐膳食，应当随访监测尿液中草酸盐的排泄量，只有排泄下降才建议继续使用。

6.钙摄入很多患者被笼统的推荐限制高钙饮食，因为结石患者通常尿钙较高。限制摄入量或许能够减少尿钙排泄，但肠内游离钙降低可减少肠腔内草酸盐的钙结合，增加膳食草酸盐的吸收，并增加草酸盐排泄。最终可能增加尿液中草酸钙的过饱和度，增加结石形成风险。目前的研究表明，正常钙摄入能够帮助预防新结石形成，低钙的治疗并没有产生益处。对于特发性高钙尿症患者而言，低钙膳食除了增加结石形成，还会导致负钙平衡，导致骨吸收增加，加重部分患者存在的骨密度降低。而钙补充剂则可能增加结石风险，因此对于结石患者如果需要应用钙补充剂（如骨质疏松症治疗），则开始应用钙补充剂前以及应用一个月后检测尿钙排泄。如果出现尿钙排泄增加，则需要加用噻嗪类利尿剂帮助减少尿钙排泄。

7.药物治疗  一般调整膳食3至6个月后，有新结石形成、原结石增大或排出碎石，或者尿化学指标未充分改善，则需药物治疗。药物治疗不仅仅是排石类药物或者枸橼酸盐类药物。还包括噻嗪类利尿剂用于减少尿钙排泄。别嘌醇用于高尿酸尿症等。

8.枸橼酸盐的应用  很多患者认为枸橼酸盐只适用于纯尿酸结石的治疗。而事实是枸橼酸盐代谢形成碳酸氢盐，有助于碱化尿液，pH提升至6.0以上会将不可溶的尿酸转化成溶解度高得多的尿酸盐。对于低尿枸橼酸盐患者，可以增加尿中枸橼酸盐的排泄，枸橼酸盐通过与钙形成难以解离但可溶的复合物来减少可结合草酸盐或磷酸盐的钙，从而有效抑制钙结石的形成。但对于磷酸钙结石，大部分患者的尿液pH值通常高于6.0，因此应用枸橼酸盐碱治疗要谨慎。应该监测尿液，如果尿pH值高于6.5而尿枸橼酸盐无明显增加或者尿钙无明显减少，则需停用。

9.无代谢异常的患者  部分复发性钙结石患者检测并不存在代谢异常，但是仍然会出现钙结石复发。这部分患者往往尿钙和尿草酸盐高于正常人，尿枸橼酸盐低于正常人。虽然这些数值可能没有达到异常的标准。因此如果这些患者存在结石生长或者新结石形成的证据，同样需要调整膳食或者使用药物来预防结石的复发。

影响结石的代谢因素非常复杂，很多研究尚停留在观察性研究的阶段，对于很多机理的研究有待进一步深入。在已有的认识下，消除很多误区，才能真正做好结石的预防。