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  • 本应享受着儿孙满堂,在家享受天伦之乐的87岁的顾老太,却因为剧烈腹痛而忍受着长期的折磨,而今顺利出院,再回想起这长达几个月与病魔的斗争,医患双方的努力是如此的有意义。顾老太10年前在外院因为胆囊炎做了胆囊切除术,手术以后发现到刀口有一个包块,当时也没有任何感觉,2年前包块慢慢的开始痛起来,难以忍受疼痛的顾老太辗转多家医院就诊,都是抗炎保守治疗,但是好转后很快就复发,都没有能明确诊断是什么毛病。就在2天前,顾老太实在痛的撑不住了,来同济医院急诊看病,做完CT才发现老人家原来切口处形成了巨大的切口疝,在疝的边缘有一个腹壁脓肿,这才是折磨老人多年的病因。黄琦主任查看病人后发现顾老太有心功能不全,装过心脏起搏器,还有脑梗塞病史,手术麻醉的风险非常大,结合患者家属意愿准备局麻下行腹壁脓肿引流治疗,手术非常顺利,手术后顾老太的疼痛很快就缓解了,每天伤口换药等待愈合,老人家顺利出院。 但是出院后没两天,顾老太的包块又渐渐大了起来,并且有皮下有波动感,脓肿复发了。于是再次局麻下切开引流,可是没过几天脓腔里又会充满脓液,病情反反复复,每次切开时的痛苦,折磨着顾老太,每日换药成了顾老太的九九八十一难,可是换到何时才会是个头呢?何时才能修成正果呢?看着顾老太每次换药时的挣扎,反反复复的病情,黄琦主任考虑存在肠瘘可能,但是无论口服亚甲蓝还是窦道造影都没发现肠瘘。老太太坚持换药2个月,可是病情依旧没有好转,病情又回到了原点。看来只有做彻底的脓肿切除并且一期修补切口疝才能解决根本问题。可是顾老太合并症多,心功能不佳,能不能安全渡过手术麻醉这道关卡都是问题,顾老太的儿女也召开了家庭会议,大家都不忍心再看着母亲每天忍受病痛的折磨,最终决定接受彻底的手术,“黄医生,哪怕我们最后下不来台,我们也认了,我相信你,谢谢你黄医生”。经过围术期准备,顾老太被推进了手术室。进入腹腔后才发现小肠与腹壁致密的粘连,小心翼翼的分离,最终发现一段小肠与腹壁的窦道融合在一起,形成了肠瘘,这就是脓肿经久不愈的罪魁祸首。切除了腹壁脓肿及病变小肠,顾老太的腹壁上出现了一个巨大的缺损,比起原先的切口疝更大,如果处理不好,没有彻底关闭腹腔又将会是下一个腹壁切口疝,这一次的手术也将会失去意义。手术前就已经预料到这样的情况,所以黄琦主任果断采用了组织结构分离技术,松解了腹外斜肌,完全封闭腹腔,由于是感染性切口,并没有采用人工补片加固修补,所以组织结构分离技术的应用就至关重要。经过三个小时的奋战,手术顺利完成。手术后,顾老太被送入ICU,虽然在术后第二天突发心肌梗塞,但是在医护人员的精心治疗下成功康复,而后又度过了伤口感染这一关。在住院3个月后,终于可以顺利出院了,顾老太和子女千恩万谢,黄琦主任也如释重负。 组织分离技术(CST):主要用于腹部巨大切口疝的治疗,这种缺损超过10cm的疝通常情况下无法完全关闭。通过使用CST技术,利用三层肌肉之间的间隙可以滑行,就可以无张力或在张力不大的情况下关闭腹腔,恢复腹壁的完整性。
    黄琦 副主任医师 2019-06-10 18:12:31
  • 术后为预防疝复发,有哪些注意点? 手术后术侧再次发生腹股沟疝称为疝复发,使用补片修补后虽然复发率降至1%以下,但是仍然无法完全避免。复发疝需要再次手术方能治愈,而二次手术的难度远高于第一次手术。而临床上更为常见的是,一侧腹股沟疝手术,几年后对侧也发生腹股沟疝,而再次手术。所以患者需要尽量避免腹内压力增高,以减少疝复发。戒烟避免慢性咳嗽、避免重体力劳动或者大运动量锻炼、避免便秘、积极治疗前列腺增生等。 术后短期和长期并发症有哪些?腹股沟疝修补术后,早期常见的并发症有手术部位的血肿和血清肿、阴囊血肿、阴囊积液,大部分保守治疗可以治愈。而手术部位的感染发生率虽然非常低,但是一旦发生可以导致严重后果,因为细菌可以定居在补片内,抗生素难以清除这些细菌,所以部分感染患者必须将补片取出方能痊愈。在所有术后长期并发症中,慢性疼痛的发生率最高,通常使用药物治疗加物理治疗后可以缓解,但是某些顽固性疼痛的患者可能需要二次手术治疗。
    黄琦 副主任医师 2019-05-01 17:38:53
  • 已经步入古稀之年的秦老太太最近无意间在自己的肚子上摸到了一个鸡蛋大小的包块,还伴有轻微的刺痛,这可把这位老太太吓了一跳,好好的肚子上怎么会长这么个块呢?会不会是自己以前得的结肠癌转移了?一连串的疑问和阴影在自己的心头挥之不去,赶紧让自己的儿女带来医院检查。果不其然,穿刺病理提示腺癌,考虑为结肠癌转移,好在没有其他地方的转移,这算是不幸中的万幸了。可是如果要彻底切除这个肿瘤,手术的切缘要距离肿瘤边界2cm以上,切除后肚子上遗留巨大的缺损,该如何修补才是手术难点所在,这无疑又往家属头上无情的泼了一盆冷冷的冰水。胃肠外科黄琦主任仔细研究病情,制定了详尽的手术方案,向家属详细交待病情以及治疗的难点。家属虽说忐忑不安,但还是坚决接受手术治疗,因为他们知道这是唯一的治愈希望。经过完善的术前准备,手术如期进行。腹壁的肿瘤切除非常顺利,切除的腹壁组织有10cm*7cm,但是问题又回到了关键--关腹,黄琦医生采用了组织分离技术,充分游离了皮瓣,将腹外斜肌腱膜切断以充分减低腹壁张力,顺利关闭了腹腔,最后腹腔镜下置入防粘连补片加强腹壁,以确保术后不发生切口疝。2小时15分,手术结束,秦老太顺利送入ICU病房。在度过了腹腔高压阶段后,秦老太很快转回了普通病房。但是长期的糖尿病还是影响了伤口愈合,经过伤口换药和精心护理,最终痊愈,康复出院。“谢谢你,黄医生”,患者来复查时激动的说道,这几个月围绕在秦老太和儿女心头的阴影终于散去……这个白发苍苍的老人又终于露出了爽朗的笑容,当初三个愁眉苦脸的儿女也看起来年轻了许多。 腹壁肿瘤以转移瘤多见,在排除全身广泛转移等不可治愈的因素后,可以积极手术治疗,按肿瘤外科原则,切缘距肿瘤边缘需大于2cm,如何治疗切除后的巨大缺损,防止术后出现切口疝是治疗的重点。而组织结构分离技术为有效关闭缺损,保留腹壁功能,防止切口疝的发生提供了有力的工具。
    黄琦 副主任医师 2019-04-28 10:58:30
  • 手术后常见的不适有哪些?手术中常常放置导尿管,以避免术后排尿困难,多半于术后24小时内拔除。伤口疼痛是术后最常见的不适,由于中国人普遍担心止痛药会“上瘾”,而往往“并牢”,默默忍受。其实这完全没有必要,及时有效的镇痛是术后快速康复的关键环节,病人也不可能因此“上瘾”。其他情况如呕吐、阴囊肿胀、腹股沟区皮下硬块、伤口红肿等等,需要及时告知医生,大多无需特殊处理可以自行好转。 手术后何时进食、下床,多久可以出院恢复工作,饮食注意哪些?术后六小时,无恶心呕吐就可以进食了,一般先吃半流质,后改为普通饮食,中国传统观念认为手术后有许多饮食禁忌,但是这些都不能被现代医学证实,所以我们认为术后饮食无禁忌。当然,烟酒不在其列。有些患者因为害怕疼痛或者影响伤口恢复而不敢活动,而现在我们要求患者术后第二天就要下床活动,不仅有利于尽快恢复体力,还可以避免肺炎、静脉血栓等并发症。而很多病人手术后最关心的问题是“我能正常活动吗?”,由于现在的腹股沟疝手术大多是使用补片的无张力手术,所以术后早期就可以日常活动了,比如行走、上楼梯、日常锻炼等等,只是建议术后3个月内要避免剧烈活动和锻炼。如果患者术后恢复顺利,在某些情况下,腹股沟疝手术属于日间手术,可以在24小时内出院,而大多情况下于术后一至两天出院。腹腔镜手术后,患者往往可以在一周以内就恢复工作。
    黄琦 副主任医师 2019-04-18 14:50:17
  • 手术前需要做哪些检查与准备?腹股沟疝手术虽然不是大手术,但是手术前必须完善一些常规检查,如抽血化验(血常规、生化、血凝常规等等)、心电图、胸片,老年人还需要完善心超、肺功能等等,有时还需要做前列腺B超、下腹部CT等。l 以往手术前夜就需要禁食禁水了,但是现在的加速康复外科提倡在术前2小时可以饮用糖水等。l 手术前夜洗澡有利于防止术后伤口感染。l 术前规律排便,可以避免术后便秘导致的不适。l 术前如果长期服用降血压等药物,手术当天早晨仍要坚持服药l 但是如果服用阿司匹林、氯吡格雷等抗血小板药物,必须告知医生,通常手术前需要停止服用该类药物。手术怎么麻醉,一般需要多长时间?单侧腹股沟疝手术一般
    黄琦 副主任医师 2019-04-10 11:17:42
  • 腹股沟疝的手术治疗目前常用的腹股沟疝手术根据是否使用修补材料(补片)分为传统手术(缝合破洞)和无张力修补手术(使用补丁修补)。前者强行将疝周围肌肉和筋膜拉拢缝合关闭缺损,导致术后疼痛感明显,复发率较高。而自从30年前现代修补材料广泛应用以来,使用补片缝合固定于疝环周围组织进行修补的无张力疝修补术具有疼痛轻、复发率低的优势,逐渐取代了传统手术。目前临床上常用的补片有三种:聚酯补片, 聚丙烯补片,膨化聚四氟乙烯补片,均具有极高的安全性,人体不会排斥,患者不必因为补片长期植入体内而忧虑。 什么是腹腔镜腹股沟疝手术,有何优缺点?腹腔镜腹股沟疝修补术属于无张力修补术中的一种,与传统手术(腹股沟区6-7cm切口)相比,其切口小(三处小洞,长度在0.5-1.2cm),所以术后疼痛轻微、美容效果好、恢复工作早。尤其适用于双侧腹股沟疝(三个小洞可以处理双侧疝,避免双侧切口)、复发性腹股沟疝以及对于术后恢复速度要求高的患者。由于腹腔镜手术操作不同于传统开放手术,所以开展此类手术的医师必须经过专门训练。
    黄琦 副主任医师 2019-04-06 10:24:01
  • 腹股沟疝如何治疗?正如衣服上有个破洞一般,任何药物均无法治疗疝,只有通过手术将破洞缝合或者使用“补丁”将其覆盖才能彻底治愈。最早有关疝的论述出现于古埃及时期,但长久以来都没有有效的治疗方法,过去甚至用烙铁烫烧伤口以形成更多瘢痕来治疗腹股沟疝,疗效可想而知。在1884年Bassini首创的Bassini疝修补术之前,人们唯一有效的办法是使用疝托(疝气带)压迫疝环阻止腹腔内容物脱出。林则徐使用疝气带的故事 晚清名臣林则徐也长期受腹股沟疝困扰,他在广州向西医伯驾求教治疗方法。林则徐通过伍浩官转给伯驾一封信,请求开具疝处方。林则徐以为中西医大概差不多,开个方子,照方抓药即可。伯驾用中文客气地回信,并附上一份解剖图,建议病人绑扎疝气带。这下可难了,林则徐不愿以朝廷钦差大臣的身份赴西医诊所。恰好有个同样患有疝气病且已绑扎疝气带的病人被林则徐发现。林便派他前往诊所,求讨一副同样的疝气带。伯驾拒绝,告诉前来的病人,疝气带只能由医生亲自给病人绑扎。林则徐思虑再三,又遣一位患疝气的病人前来就诊。伯驾给病人绑扎了疝气带,病人顿觉舒适。 一天,一个自称林则徐兄弟的人来到诊所,说他的身材与钦差大人一模一样,面对如此独出心裁的就诊,伯驾不得不破例。替身回去后,中医按绑扎的方法给林则徐绑扎了疝气带,效果好极了。伯驾看到疝气带应用于林则徐身上的效果明显,也是非常高兴,虽然和这位钦差大臣从未谋面,但是还是慷慨的一次性送给了林则徐5条疝带,而这些是他的全部存货了。 尽管疝带可以缓解病人的症状,但是不能治愈腹股沟疝,而且长期使用可以导致疝环与疝囊以及腹腔内容物粘连,增加手术难度,甚至增加嵌顿疝的发生,被认为是一种不安全的治疗方法,仅能治标不能治本,且佩戴不舒适,影响正常生活和工作。所以,目前只推荐年老体弱无法耐受手术的患者佩戴疝带,而对于广大患者来说,外科手术仍旧是治愈腹股沟疝的首选和唯一方法。
    黄琦 副主任医师 2019-04-01 23:08:11
  • 腹股沟疝的病因通俗来说,正常人腹股沟区域腹壁完整,而疝的病人此处存在薄弱区,就像衣服上有个破洞,导致腹腔内的脏器从破洞中挤出腹腔外。腹壁肌肉强度降低,腹内压力增高是引起腹股沟疝的主要原因。老年人肌肉萎缩,腹壁薄弱,而腹股沟区更加薄弱,内有血管、精索或者子宫圆韧带穿过,给疝的形成提供了通道。此外,老年人因咳喘、便秘、前列腺增生导致的排尿困难等疾病,致使腹压升高,为疝的形成提供了动力。 腹股沟疝的危害腹股沟疝最大的危害是发生嵌顿性腹股沟疝,疝囊颈较小而腹内压突然增高时,疝内容物可强行扩张囊颈而进入疝囊,随后因囊颈弹性收缩,将内容物卡住,使其不能回纳。较长时间的嵌顿导致内容物缺血坏死(主要是小肠),据统计,15%的腹股沟嵌顿疝发生肠坏死,需要行肠切除手术,死亡率高达5%。在三种类型的腹股沟疝中,股疝发生嵌顿的可能性最高。
    黄琦 副主任医师 2019-03-26 09:46:32
  • 什么是腹股沟疝?腹股沟疝是普外科的常见病,据统计,每年全球有>2000万例腹股沟疝手术。腹股沟区是位于下腹壁与大腿交界的三角区,腹股沟疝是指腹腔内脏器(多为小肠或大网膜)通过腹股沟区的缺损向体表突出所形成的包块。腹股沟疝的特点是腹股沟区出现一个可复性肿块,肿块柔软、表面光滑,开始肿块较小,仅在站立、劳动、行走、跑步、咳嗽或啼哭时出现,躺平了或用手压时肿块可自行消失,还纳回腹腔。老百姓以为包块里面是气体,所以俗称为“疝气”。腹股沟疝有什么症状与不适?一般没有不适感,偶尔有局部胀痛。随着疾病的发展,肿块可逐渐增大,疼痛越加明显,导致行走活动困难。在某些情况下,患者平时未能注意到腹股沟区的肿块,而是以急性腹痛、肠梗阻等为初发症状前往医院急诊就医的。由于图片无法发布,所以如果感兴趣,可以上网搜索本系列的题目,可以看到完整版。
    黄琦 副主任医师 2019-03-25 13:02:48
  • “胰腺肿瘤切除,扩大还是缩小?我们有幸请到了上海同济大学附属同济医院普外科施宝民教授来探讨“保留脏器功能的胰腺肿瘤局部切除术”这一话题。胰腺肿瘤是一种较为常见的消化道恶性肿瘤,胰腺是腹膜后器官,解剖位置特殊。胰腺癌的生物学特性决定其容易侵犯腹腔淋巴结及周围的大血管。这导致胰腺癌切除困难,切除率仅为 10%~20%,并且,临床上因腹腔大血管受累而未能切除的胰腺癌高达 30%~40%。尽管外科治疗胰腺癌早期缺乏明显症状,大多数病例确诊时已是晚期,手术切除的机会少。现已被公认为 60 余种恶性肿瘤中预后最差的,手术依然是目前胰腺癌的首选治疗手段。外科治疗胰腺癌需要针对不同病期和肿瘤病灶局部侵犯的范围,采取不同的手术方式。如何选择合适的手术方式和改善患者预后,是当前胰腺外科领域一个亟待解决的难题。下面选取部分访谈摘要问:施教授您好,对于胰腺恶性肿瘤,施教授认为局部切除术可行吗?对于术后患者生存时间,无病生存时间是否会有不利的影响,是否存在循证医学的证据?施宝民:恶性肿瘤局部切除,一般不主张,尤其是位于胰头的病例,切除范围不好定,创面不好处理。胰体尾倒是可以灵活掌握,如果肿瘤较小,多保留些胰腺组织还是可以的。确切的循证医学证据还没有。问:施教授,您好!胰腺肿瘤是一种较为常见的消化道恶性肿瘤,外科治疗时对可能切除的胰腺癌是否予以手术的主要因素是什么?影响胰腺癌手术成功实施的主要因素有哪些?施宝民:这个和大多数癌症的外科治疗相同。是否予以手术,参照可行性,可能性,必要性等几大要素。首先,手术是必要的,没有发生远处转移,是应该切除的;其次手术是可能的,一是肿瘤本身可以切掉,二是全身情况必须允许;还要有逆向思维,如果不手术,会怎么样,有没有比手术更好的方法,如果没有就选择手术;手术者的技巧和经验是成功的保障;手术后精细管理,预防并发症发生,更重要的是靠得上病人,时刻走在病人床边,心理上与家属和病人达成一致,预防并发症的同时,更是预防不必要的纠纷。问:施教授,你好!局部切除术除了复发之外,发生梗阻的概率大不大?目前有报道梗阻的情况吗?又该如何治疗?施宝民:你指的是胰管梗阻吧。发生梗阻的概率不大,我做过的接近50例病人,有一个胰腺囊腺瘤病例,做了中段切除捆绑式吻合,术后发生率慢性胰腺炎,胰管扩张明显,多个医院考虑肿瘤,最后我又做了二次手术,发现是胰腺断端粗大致使吻合口处狭窄。只好做了胰管空肠侧侧吻合。现在大部分做胰肠端侧吻合方法。问:施教授,您好!如果术前检查及术中探查发现门静脉和(或)肠系膜上静脉受累,应该如何处理?是否需要联合血管切除?血管切除重建时门静脉阻断的时间如何考虑?施宝民:如果术中或者术前已经有发现门静脉或者SMV受累,病人整体条件较好,且掌握血管切除吻合的技术时,还是可以做血管切除重建的。这在很多文献中提及,切除PV或者SMV,提高了切除率,并发症发生率并没有因此而增加,所以是有益的。切除方式依据浸润的范围和程度,局部切除、楔形切除、局段切除吻合、甚至人工血管都可以尝试。时间一般30分钟内,绝大部分都能够完成。而合并动脉切除重建的效果就不好。问:施教授,您好!早期胰腺癌没有特殊症状,胰腺的解剖位置又很隐蔽,那么胰腺癌的高危人群主要有哪些?针对早期诊断,我们医生可以做些什么?施宝民:正如您所说,早期发现胰腺癌非常困难。高危人群,以慢性胰腺炎,比如酒精性胰腺炎,家族史,中壮年为主。早期诊断,包括B超,cT,磁共振,现在的内镜超声,已经比前10年有了很大提高了。现在早期胰腺癌,胰腺良性肿瘤的发现率已经大有提高,所以局部切除术才会应运而生了。问:施教授,您好!请问胰腺癌采取局部切除,手术范围缩小了,可能保留器官的功能,不知道是否可以延长生存?您认为转移性胰腺癌只切除胰腺癌局部肿瘤对患者是否有益?施宝民: 胰腺癌如果是早期的,体积小的,一般小于2厘米,恶性程度低的,才考虑做局部切除可能。首先是预防复发,其次才是保留功能。转移性胰腺癌大部分都可以做局部切除,比如最常见的胃癌胰腺转移,如果手术熟练,没有并发症或者极少,还是有益处的。访谈嘉宾简介施宝民,现任上海市同济医院普外科主任。2000 年华中科技大学同济医学院获普外科博士学位。2004 年赴法国欧洲微创外科中心学习腹腔镜外科。2007 年~2008 年在德国洪堡大学 Charite 医学院作访问学者,并获得德国医学博士学位。施教授主要从事普外科尤其是肝胆胰脾外科的基础和临床研究。对于肝胆胰脾肿瘤的根治性切除术、复杂的肝内外胆管结石、门静脉高压症的外科治疗和微创外科技术有较深入研究。 近年来,施教授相继开展了腹腔镜胆总管切开取石术、腹腔镜肝切除术、腹腔镜脾切除术、保留十二指肠的胰头切除术、保留幽门的胰十二指肠切除术、保留脾脏的胰体尾切除术、胰腺肿瘤的局部切除术、精准半肝或肝段切除术、部分脾切除术、合并部分肝及胰十二指肠切除的胆囊癌扩大根治术、合并半肝切除的肝门部胆管癌的扩大根治术等多种术式,并积累较丰富经验。
    施宝民 主任医师 2018-10-21 17:47:13
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