脊柱内镜技术会有美好的未来吗？

从学习经皮椎间孔镜技术的第一天开始，我就问自己这个问题，“脊柱内镜技术会有美好的未来吗？它是一股时尚的潮流还是代表着未来真正的趋势？”

虽然在国内、国际的大会上，已经有许多大师展示了椎间孔镜手术良好的疗效，但是在我刚开始接触椎间孔镜的时候始终有一股担心。在我做骨科住院医师的时候，胸腔镜下脊柱侧凸矫形术代表着脊柱矫形手术的一股潮流和技术的制高点。十多年前，北京协和医院和南京鼓楼医院在国内率先开展胸腔镜下脊柱侧凸矫形手术，一时领风气之先。我在美国TSRH医院参观学习的时候，更是看到Dr. Sucato在胸腔镜下进行脊柱侧凸矫形的翻修手术，让我惊叹不已。这些先驱们精湛的技巧让我这个年轻的外科医生膜拜不已，然而十年过去了，这股浪潮过去了，在世界范围内只有极少的脊柱外科医生还在坚持采用胸腔镜技术进行脊柱侧凸的前路松解或者矫形手术。北京协和医院骨科余可谊

胸腔镜下脊柱侧凸矫形手术不够微创吗？为什么这个技术最终没成为普及的技术？显然，与传统的前路开胸脊柱侧凸矫形手术相比，它是够微创的，但什么因素阻碍了这个技术的普及和发展呢？

胸腔镜下脊柱侧凸矫形术没能普及开了和坚持下去的几个主要问题是：适应证较窄、学习曲线过难、并发症较多。椎间孔镜技术会重蹈覆辙吗？

椎间孔镜手术主要针对的疾病是腰椎间盘突出症，与脊柱侧凸相比，腰椎间盘突出症是常见病、多发病，所以即便严格掌握适应证，也有大量的临床病例可供脊柱外科医生实践。那么椎间孔镜下腰椎间盘切除术是可学习的吗？从个人实践的经验来看，椎间孔镜技术主要可以分成3大部分，穿刺技术、置管技术、镜下操作技术。实际上，从椎间孔镜技术的发展历史来看，现在的经皮椎间孔入路的脊柱内镜技术是经皮穿刺技术和关节镜技术的杂合和融合。经过多年的发展后，经皮穿刺的椎间盘切吸术这种间接的减压手术演变成内镜下的直视减压手术，从而大大提高了临床效果，而中间这个桥梁就是“置管技术”。通过良好的术前设计和非常关键的椎间孔成形技术，让工作通道到达周跃教授提出的“靶向”位置，从而完成精准外科的需求，既切除了足够的椎间盘组织，完成神经根的全程减压，又最大程度地减少了手术带来的副损伤，从而实现微创的手术目标。相对于全麻，局麻对人体的创伤更小，符合“快速康复外科”的理念，患者术后恢复更加迅速。成功的椎间孔镜手术会有一种“立竿见影”的神奇效果，手术后即刻那些饱受坐骨神经痛的腰椎间盘突出病人病痛立即消失，手术者心里会收获满满的成就感。

不过，这并不是椎间孔镜手术的全部！

椎间孔镜下腰椎间盘切除术仍然有非常陡峭的学习曲线，最难的是要在头脑中建立脊柱的三维解剖感觉。不管是穿刺、置管的时候我们面对的C臂透视图像，还是镜下操作时面对的镜下图像，它们都是二维的，我们要把它转化成三维图像。笔者在学习的过程中最大的体会是，要一步一步的规范化操作，刚刚起步时要严格地挑选手术适应证，从简单到复杂；要守拙，不要取巧，一步步做好椎间孔成形术，让工作通道到达靶向的位置是手术成功的关键。尽管椎间孔镜技术存在学习曲线，但它仍然是可学习的，它的操作步骤是程序化的、规范化的。目前我们有许多的椎间孔镜技术的学习班、尸体解剖培训课、大量的视频教材，还有许多已经成功掌握这项技术的脊柱外科医生，通过多问、多学，我们可以更快地掌握这项新技术。

椎间孔镜手术虽然是一个微创手术，但小手术也可以带来大问题，稍有不慎，就可以引起神经损伤，甚至出现死亡这样严重的后果。脊柱外科医生也要做出牺牲，手术过程不可避免有一定程度的放射线暴露。总体而言，椎间孔镜下腰椎间盘切除术的优良率可以达到90-95%的水平，复发率在2.4-6.9%的水平。关键是要掌握好镜下操作技术，达到充分的神经根周围空间减压，减压后神经根可以见到复位回落，镜下可以看到神经根血管充盈、硬膜和神经根良好的搏动，术中直腿抬高试验转为阴性，并看到神经根可以自由滑动。

综上所述，经皮椎间孔镜技术为代表的脊柱内镜手术代表着脊柱外科的发展方向。在笔者眼里，它不是高高在上的技术，而是一名普通的脊柱外科医生经过努力可以掌握的技术，因此具有了很好的生命力。它确实能给病患带来良好的效果和更小的创伤、更快的康复！

回顾脊柱外科的发展历史，我们可以将其归纳为一系列的尝试，即如何让脊柱外科医生更安全、更有效地进行脊柱的减压、融合固定和畸形的矫正。在长达一个世纪的过程中，脊柱外科先驱们以高度的专注和不屈不挠的努力克服了种种困难，取得了巨大的成就。现在的脊柱内镜技术仍然处于一个起步的阶段，它的主要目标是获得神经根的减压，它能解决的脊柱外科问题仍然是有限的。如果要解决更加复杂的脊柱疾病，我们的脊柱外科医生需要掌握多种脊柱微创技术，并将其进行良好的组合，最终呈现给病人的应该是创伤更小、恢复更快的效果。

我们倾注精力发展脊柱微创技术，不是因为它简单容易，而是因为它困难重重。 “把困难留给自己，把希望留给病人” 是周跃教授倡导的开拓者精神。作为开拓者，我们还要牢记“不要把困难留给后人”，只有不断降低这种新技术的掌握难度，而不是满足于少数人掌握的高精尖技术，脊柱内镜技术才会具有美好的未来，从而造福更多的病人。