梅尼埃病诊断新标准及相关问题探讨

梅尼埃病是一个古老的疾病，自1861年Prosper Meniere首次描述以来，近一个半世纪过去了，大量的研究和反复探索留下的依然是困惑，没有能够揭开其神秘的面纱。梅尼埃病是一个致残性疾病，发作性眩晕限制了患者的工作和生活，感音神经性聋和言语分辨障碍影响了患者的工作和社交，尤其是顽固性耳鸣往往合并焦虑和抑郁，或可危及患者的生命。梅尼埃病病因不明，缺少生物学标志，治疗方法多样却无特效，有时出现治疗手段、治疗效果和治疗机制间相互矛盾且难以解释的状况，被认为是无法根治的、通过治疗无法改变其进程的疾病。然而，梅尼埃病又是具有一定发病率的疾病，大约46人/10万人，因此其诊治研究一直是临床的热点和难点。
1972年，美国眼耳鼻咽喉学会(AAOO)制订梅尼埃病诊断标准。1995年，美国耳鼻咽喉头颈外科学会听力及平衡委员会(AAO-HNS)修订了梅尼埃病诊断和疗效评价指南，近20年来该指南和在其基础上由中华耳鼻咽喉头颈外科杂志编辑委员会、中华医学会耳鼻咽喉科学分会制订的梅尼埃病诊断依据和疗效评估(2006年，贵阳)，一直是指导国内、外梅尼埃病临床研究的依据。2015年国际Barany学会(CCBS)、美国AAO-HNS、欧洲耳科及神经耳科学会(EAONO)、日本平衡研究学会和韩国平衡学会共同制订颁布了2015新版梅尼埃病诊断标准。了解新版标准的特点，比较新、老版诊断标准的变化，探讨有争议的热点问题，有助于国内开展针对梅尼埃病的基础和临床研究，提高眩晕疾病的诊疗水平，促进与国际接轨。
1. 梅尼埃病新版诊断标准
在1972年版诊断标准中，将梅尼埃病分为前庭型梅尼埃病(vestibular Meniere disease)和耳蜗型梅尼埃病(cochlear Meniere disease)，前者定义为患者出现发作性眩晕症状，但无听力损失表现；后者定义为患者出现波动性听力损失，但无眩晕发作症状。
1995版诊断标准中，梅尼埃病分为确定性(certain)、明确性(definite)、可能性(probable)及可疑性(possible)四类，不再使用前庭型梅尼埃病和耳蜗型梅尼埃病，认为它们是非典型的梅尼埃病，应归入可疑性(possible)梅尼埃病之中。
2015新版诊断标准将梅尼埃病简化为明确性(definite)和可能性(probable)两类，具体如下：
1、明确性梅尼埃病：(1)前庭症状：2次以上自发性、发作性眩晕，每次发作的持续时间20min~12h；(2)听力损失特点符合低频、中频感音神经性听力损失，具有反复波动性；(3)患侧耳伴有波动性听觉症状，包括听力损失、耳鸣和耳闷胀感；(4)排除其他前庭疾病。
2、可能性梅尼埃病：(1)前庭症状：2次以上自发性、发作性眩晕或头昏，每次发作的持续时间20min~24h；(2)患侧耳伴有波动性听觉症状，包括听力损失、耳鸣和耳闷胀感；(3)排除其他前庭疾病。
在注解梅尼埃病发作时间的定义上，是指患者由于眩晕发作，被迫休息，不能活动的时间。1995版描述发作时间为20min及以上，2015新版确定为20min~12h，其临床意义是将梅尼埃病的发作时间与前庭性偏头痛标准中前庭症状发作时间5min~72h区分开来。
在注解梅尼埃病的亚型上，2015新版标准不再出现1972版中的耳蜗型梅尼埃病和前庭型梅尼埃病，推荐分为：(1)单侧型；(2)双侧型；(3)共病型[共病疾病包括偏头痛、良性阵发性位置性眩晕(BPPV)、全身自身免疫性疾病等〕。在注解梅尼埃病听力损失程度上，1995版的标准为：0.25、0.5和1kHz的听阈平均值比1、2和3kHz的听阈平均值提高15dB或以上；单耳病变时，和对侧耳相比，患耳0.5、1、2、3kHz听力损失平均20dB或以上；双耳病变时，患耳0.5、1、2、3kHz听阈平均值大于25dBHL。2015新版的标准为：单耳病变时，和对侧耳相比，患耳0.5、1、2kHz听力损失平均30dB以上；双耳病变时，患耳0.5、1、2kHz平均听阈在35dBHL以上。与1995版相比，2015新版的听力损失标准提高了10dB。
2. 梅尼埃病与内耳膜迷路积水
梅尼埃病唯一明确的是其病理变化，即内淋巴积水(endolymphatic hydrops)，又称膜迷路积水，但内耳膜迷路积水不等同于梅尼埃病。首先，内耳膜迷路积水是许多疾病内耳损伤后相同的病理改变。1983年，Schuknecht和Gulya根据临床资料和病理学结果，将膜迷路积水分为有症状性和无症状性两大类，每一类又包含先天性、获得性和特发性，其中，获得性又包括外伤和感染，最终共计八个类型，如梅尼埃病被定义为特发性、有症状的膜迷路积水。其次，有内耳膜迷路积水的表现，不一定出现梅尼埃病的临床表现。颞骨解剖研究发现部分正常人群、部分单耳梅尼埃病患者的对侧正常耳存在膜迷路积水。再次，有学者对部分梅尼埃病患者的颞骨标本进行研究，并未发现膜迷路积水；还有学者对必须通过尸检结果发现膜迷路积水来确定梅尼埃病的诊断提出质疑。这些挑战传统理念的观点和发现值得关注和探索。
3. 梅尼埃病与前庭性偏头痛
头晕或眩晕、头痛是常见的临床症状，既头晕或眩晕又头痛患者，曾经被诊断为前庭性偏头痛、偏头痛相关眩晕、偏头痛相关性前庭病，偏头痛性眩晕等。2012年由国际头痛学会(HIS)和国际Barany学会共同制定了前庭性偏头痛的诊断标准，并被收人2013年第三版国际头痛疾病分类(ICHD)测试版的附录中，成为近三年来眩晕领域研究和报告的热点。其特点为前庭性偏头痛属于头痛病，部分患者头晕或眩晕与头痛症状不同步，30%的患者以头晕或眩晕主诉就诊，但针对头晕或眩晕的药物疗效欠佳，而治疗和预防头痛的药物则达到70%的(良好的)前庭症状控制。前庭性偏头痛在梅尼埃病患者中的发病率明显高于正常人群，二者之间存在症状交叉，存在两种疾病的共病；选择不同的治疗方式会影响治疗效果和预后，前庭性偏头痛和梅尼埃病在各自的诊断标准中都是重点相互鉴别的疾病。有学者认为梅尼埃病是不典型的前庭性偏头痛，也有学者认为前庭性偏头痛是前庭型梅尼埃病。但目前公认的是，前庭性偏头痛和梅尼埃病都是独立疾病，各自有明确的诊断标准。由于二者都是症状诊断加排除诊断，前庭性偏头痛也会出现听力损失、耳鸣、眩晕和耳闷的症状，和早期的梅尼埃病鉴别比较困难，以下一些要点对二者甄别或有帮助。
梅尼埃病是内耳病，前庭性偏头痛是中枢性前庭疾病。在前庭症状上，梅尼埃病患者是眩晕(vertigo)，为运动错觉，具体描述为客观上身体相对于地球引力的位置没有改变，却主观感受到身体运动，是自发性、旋转性眩晕。前庭性偏头痛是运动不耐受(motion intolerance)，为身体不稳感、空间位置定向障碍或身体主动、被动运动时出现莫名的不安。在耳蜗症状上，前庭性偏头痛多为双侧听力下降的主观感觉，但无听力下降的客观证据。虽然有双侧梅尼埃病，但大多梅尼埃病患者是单耳发病，可记录到波动性感音神经性听力损失，听力损失随眩晕的反复发作而加重。前庭诱发性肌源性电位无助于二者的鉴别；钆造影内耳磁共振成像，梅尼埃病的前庭膜迷路积水表现有助于与前庭性偏头痛相鉴别。前庭性偏头痛患者如果检查发现存在听力损失和膜迷路积水，则考虑和梅尼埃病共病。
4. 难治性梅尼埃病
阶梯治疗是梅尼埃病基本治疗策略，即通过一般治疗、药物治疗和康复治疗，大部分患者的眩晕症状可以得到良好的控制，少部分患者保守治疗效果差，称为难治性眩晕(intractable vertigo syndrome)，或可能接受进一步的破坏性治疗或手术治疗。难治性眩晕又称顽固性眩晕(refractory vertigo syndrome)，目前临床上尚无明确、统一的诊断标准，有文献表述为至少保守治疗6个月无效。对于梅尼埃病患者而言，“难治性”的概念虽然是相对的、主观的，但其界定的意义非常重要，是选择破坏性或手术治疗的依据。有些眩晕疾病的早期症状不典型，有些眩晕疾病病情复杂不以单一疾病存在、合并多种疾病鉴别诊断较为困难时，都可能因为误诊而冠以“顽固性”。
研究发现，部分“难治性梅尼埃病”的可能原因包括：(1)引发眩晕的诱因未去除；(2)疾病本身诊断有误，如桥小脑角病变、前庭性偏头痛、前庭阵发症等被误诊为梅尼埃病，导致眩晕难治；(3)眩晕患者病情复杂，可能合并其他疾病，如BPPV、前庭性偏头痛、颈椎病、心血管疾病、脑血管疾病、先天畸形和焦虑、抑郁等；(4)药物治疗不当和手术治疗不当等。因此，针对保守治疗无效，有待接受手术或具有潜在损害性治疗的患者，手术前的全面评估、合理干预有助于减少梅尼埃病的误诊、误治。
难治性眩晕是相对的，即使被归类于难治性梅尼埃病，部分患者不通过手术治疗而继续保守治疗，其眩晕症状也可得到良好的控制。Kitahara等研究发现，按同样标准诊断为难治性梅尼埃病的患者，其中拒绝接受内淋巴减压术者为对照组，继续给予药物治疗，其中64.7%的患者眩晕发作得到完全控制；而接受内淋巴减压术治疗的患者，其眩晕完全控制率为89.6%，二者差异具有统计学意义。该结果可以作为医生、患者选择治疗方案时的参考。
除此之外，医生自身诊治疾病的水平和能力也会影响难治性眩晕的结论。Leveque等研究发现，1990年后通过手术治疗难治性BPPV的病例显著减少，这是因为20世纪80年代后期，人们才开始认识到水平半规管及上半规管耳石症的存在，并掌握了它们不同于后半规管耳石症的临床特点和对应的、有效的手法复位，使那些可能以往由于认识水平限制误诊为后半规管耳石症、治疗效果欠佳而诊断为难治性BPPV的患者变为不难治。上述经验可以借鉴到难治性梅尼埃病的判断上，随着对前庭性偏头痛认识的增加，随着眼震检测技术及影像学技术的进步，将有助于减少梅尼埃病患者的误诊、误治。
5. 梅尼埃病与内淋巴囊手术和化学性迷路切除术
1923年，Portmann首先报道了内淋巴囊手术，目标为消除膜迷路积水，手术方法包括内淋巴囊减压术和内淋巴囊引流术，此后，该手术一直代表着控制梅尼埃病顽固性眩晕的保守性手术而得到肯定。Sood等通过Meta分析，发现内淋巴囊引流术中切开内淋巴囊后，是否放置分流管并不影响疗效。内淋巴囊手术是否为安慰性手术一直存在争议。Thomsen等和Bretlau等通过持续多年的系列研究，将内淋巴囊手术与单纯乳突凿开术的患者进行对照研究，认为内淋巴囊手术为安慰性手术；Pullens等通过循证医学研究分析，支持Thomsen等的观点。Chung等通过对接受内淋巴囊手术的梅尼埃病患者的颞骨标本进行研究，探寻内淋巴囊手术能否消除内耳膜迷路积水的直接证据，结果表明内淋巴囊手术并不能肯定消除梅尼埃病的膜迷路积水，作者解释这种现象除了内淋巴囊手术的安慰性效果之外，也可能有某种不明的原因导致眩晕发作阈值的提高，而不仅仅是归因于安慰性手术。针对单耳梅尼埃病患者能否通过内淋巴囊手术阻挡其发展为双耳梅尼埃病的问题，Kitahara等以甘油试验和耳蜗电图为参照指标进行研究，发现内淋巴囊手术可以减少对侧无症状耳膜迷路积水的出现，但不能阻止双耳梅尼埃病的发生。近年来，研究发现半规管阻塞术的疗效较内淋巴囊手术确切，但听力损失的发生率在30%左右，该手术是未来眩晕外科关注和探讨的热点。
庆大霉素鼓室注射治疗顽周性梅尼埃病一直是临床热点，Pullens和Van Benthem通过循证医学分析，得出该方法可以有效控制眩晕症状，但该治疗手段对听力潜在、长期的损害不能忽视，甚至还有可能破坏球囊、椭圆囊的功能，从而影响平衡功能。梅尼埃病的自然病程存在静止期，部分患者不接受任何治疗病情逐渐稳定，眩晕不发作。Silverstein等发现，梅尼埃病发病2年内57%的患者无眩晕症状发作，8.3年内，71%的患者无眩晕症状发作。在评估庆大霉素鼓室注射治疗效果时，应充分考虑上述因素。
因为争议，所以关注。面对梅尼埃病诊治过程中的诸多问题，只有深入研究，不断解决，才能使患者得到最恰当的治疗，避免误诊、误治。