无精子症必看！案例分享！医者心语！

2019年国际会议（亚太生殖医学年会）发言！

王鸿祥医生，长期在 显微取精的“第一线”工作！

问：为什么要进行显微取精而不是睾丸穿刺？

答：只有绿色圈中的曲细精管才有精子，如果做睾丸穿刺，随机抽取睾丸组织，并不能正好取到这些好的区域（中大奖？）。即便本次穿刺找到精子，也不代表下一次依然能穿刺到这个区域获得精子。因此，睾丸穿刺对于非梗阻性无精子症的治疗意义非常弱了。

特别案例日志 —— 胆小者勿看最后的视频！

2019年9月22日

（1）患者，28岁，AZFc缺失，精液中曾有一次离心找到数条不活动精子，曾经右侧睾丸穿刺提示生精阻滞。行左侧睾丸显微取精，见曲细精管发育欠佳，较为均质，找到少量精子并冻存。

（2）患者，29岁，轻度尿道下裂，睾丸＜2ml。行右侧睾丸显微取精，找到较多增粗曲细精管，但并不饱满，发现较多精子，并有活动精子，予冷冻保存。

2020年1月12日

医者心语——显微取精手术者的感悟！

今天的一例VIP显微取精手术可谓一波三折！让我觉得今天务必要记录下来！

患者是一名苏州的非梗阻NOA，双侧睾丸5ml，FSH明显偏高，排除所有基因异常。在外院药物治疗半年无明显改善，具体药物治疗过程不表。

原本之前已经排定一例VIP输精管结扎手术，因为患者在手术台上发现无法耐受局麻的感觉，心理负担很重，继而终止了手术。这也使得今天的取精手术时间提前了。

手术开始后，全身麻醉成功，右侧睾丸已经显露在体表，在场的麻醉师、巡回护士、器械护士、手术助手包括胚胎实验室胚胎师都拭目以待。因为大家知道，从切开睾丸包膜后暴露睾丸组织的状态，基本就可以大致判断取到精子的几率了。先进行小切口切开睾丸白膜后，看到睾丸组织比一般人偏白，组织稀疏并且亮度较高。

根据经验，这是整个生殖系发育欠佳的一种状态，但找到精子的几率反而较高。在场所有人，更加期待好结果的出现。但是，随着睾丸赤道面完全打开，整个下半边睾丸探寻后都没有发现明显的生精小管，就像白白的鱼肉。这时，我的心开始发凉，颈后开始冒汗。做到上半边睾丸后，依然没有发现明确的生精小管。根据以往的经验，如果一侧睾丸，完完全全没有发现好的生精小管，那么对侧睾丸几乎是完全对称的，也失去了进行左侧睾丸手术的意义。就在我跟胚胎师说“可能情况不是太好”的时候，在几乎自己都已经绝望的时候，就在整个右侧睾丸最后探寻的地方，发现了生精小管，而且还是饱满的生精小管。这时候，手术室的气氛再度开始活跃。器械护士已经准备好玻璃片，手术助手都不敢过多冲水生怕把组织冲走。胚胎师已经跃跃欲试等待研磨睾丸组织。屏住呼吸，完整的取下这一片仅有的“绿洲”，这可能真的是这位患者仅有的“生”的希望。

放在玻璃片上，看到这片组织，只有直径1.5mm左右。后面是胚胎师的发挥，大家经过几分钟焦急的等待，终于听到“有精子！”的好消息。这不仅表明这片组织的经子可以收集利用，也表明对侧睾丸依然有希望也取到精子。就连刚回到手术室的巡回护士都迫不及待的再询问胚胎师是否有精子。可见，在场的所有人，对好结果的追求。

    幸运的是，之后的对侧手术，左侧睾丸的下半部再次找到2片更大的生精小管组织，而上半部也完全没有生精小管。最终预计患者可以冷冻4-5管精子，加上患者配偶的状况，试管成功的几率是非常高的。

在这一个多小时内，我的内心真的是“一波三折”，从切开睾丸后预计取到经子的几率较高，到没有发现生精小管的绝望，再到发现沙漠中的一片绿洲，再到左侧睾丸的小丰收。整个手术过程中，所有的医务人员，包括麻醉师都对好结果充满了期待，而不是很多人想象中的冷漠和无所谓。

这样的场景，也再次证实了，即便睾丸穿刺没有精子、睾丸活检是唯支持细胞综合症，显微取精依然有一定几率找到精子。只要你不放弃，我将仔细搜寻所有睾丸区域，用最合理的手段，完成整个治疗。这里所谓的“合理”指的是，不过度破坏睾丸、不过度手术、尽可能减少并发症和手术风险，也不放弃任何需要探寻的地方。

记录于2020年1月12日上海

这是另一个案例：

2020年2月29日

一场突如其来的“疫情”将手术的安排完全打乱了，同样是一例VIP患者，他的情况也是一波三折。

这是一位上海的患者，左侧睾丸只有3ml，右侧睾丸5ml，抑制素B只有0.3，FSH14.8，可以说睾丸功能是非常糟糕的。对于小睾丸患者，我的建议都是直接进行显微取精。患者还是有所顾虑，希望先通过药物保守治疗。经过半年的药物调理，依然没有精子，患者最后决定显微取精。我只记得患者对我说过一句话，王医生，你来给我安排，我只认你。

完成了术前检查顺利入院，这也是疫情后首例手术。手术开始前，摸了睾丸，左侧睾丸质地更好一点，选择进行左侧切开。手术中，切开左侧睾丸一个小口约8mm长，还未完全将睾丸翻开，我就根据经验，感觉暴露出来的曲细精管饱满，取下一些组织让胚胎师进行检测。心想着，如果这个组织就有精子，那么情况会非常顺利。过了几分钟，胚胎师依然没有找到精子，我的内心咯噔了一下，因为如果这样的曲细精管都没有发现精子，那么说明整体生精状态非常糟糕，后面再找到精子的几率也会降低很多。好在，又过了几分钟，胚胎师终于发现精子，虽然数量不多，但是增强了我的信心，继续再分离取出一些饱满的曲细精管。结果第二片组织，又没有发现精子，我的内心再次咯噔一下。幸运的是，第三片，第四片组织还是有精子的，但精子数量过少，不保证可以冻精及完成试管。最后，决定还是按照常规方法，将睾丸完全翻开。可以看到，整个睾丸靠近内侧的曲细精管发育都很差，没有看到饱满组织，靠外侧，也就是先切开小口子的地方，还是有不少饱满的曲细精管，将这些组织取出后，也宣告手术基本完成。

最终，冷冻了3管精子备用进行试管。看到病房中夫妻两人的笑容，也是对我手术最好的回馈。

反过来回想，这位患者，如果只是进行了睾丸穿刺，很有可能就失去了找到精子的可能。换而言之，我们在十多年前没有开展显微取精的时候，也真的错过了很多实际睾丸内有精子的患者。那个时候，很多患者即便穿刺有精子，在做试管当天如果穿刺没有找到精子，还是会选择用供精进行试管，现在回想起来，是多么的可惜。如果那个时候有显微取精技术，就不会出现这样的“悲剧”。

另一个案例：

这位患者2018年就找我就诊，因为当时害怕显微取精手术，所以选择在老家看中医、吃中药2年，结果花费无数，依然没有效果。

对于睾丸只有不到5ml，抑制素b只有2.44的状态，简单的用中药，肯定不会有效果的。最终，尽管疫情还没有结束，就预约了VIP手术，这回终于“想明白了”，走上了治疗的“正道”！

考虑到曾经有过睾丸炎病史，患者“自述”睾丸由此萎缩，起初认为取精几率还是比较高的。但是，手术过程中，看到睾丸外鞘膜的发育情况，就让我心理咯噔一下。因为这样的情况，表明患者的问题还是源于整体生殖器的发育欠佳，都非后天损伤导致。显示看了右侧的睾丸情况，结果一片“荒漠”，完全是发育不好的曲细精管。继续不放弃，看第二侧睾丸，下半部分已经看完，我的内心已经凉了半截，上半部分探寻仍然没有结果。终于，在一个暗藏的角落，看到一小片直径大概只有2mm的曲细精管饱满区域。让助手一起查看，以免是我自己“老眼昏花”陷入幻觉之中。结果，两人一起证实，取下这片珍贵的“宝藏”，再经由胚胎师仔细研磨查看。由于太过于珍贵，且再没有其他好的组织被发现。胚胎师直接将组织带回胚胎实验室，用最好的检测设备来离心后检测。

完成了手术，依然还不知道到底有没有精子，到底该如何与患者沟通，这是我一边换衣服，一边思考的问题。就在我和助手离开手术室，进入病房之前，收到消息，患者是有精子的！尽管不是很多，但是足够冷冻和试管！

这个消息，使得我整个上午都心情愉悦，尽管双侧的手术之后略感疲惫，但是。一天只做一台VIP手术，可以确保自身的精力充沛，有足够的时间仔细寻找生精区域

当天下午，患者妻子完成了试管的准备，接下去就等着开始试管之旅了......

而在今天晚上，依然有患者来咨询我，因为穿刺没有精子，当地医生建议放弃治疗，直接选择供精。试想，如果手术的这位患者，也是因为穿刺无精而直接放弃，没有再来找我进行手术，那真的就是“错过一辈子”了。

再次强调，即便穿刺没有精子，即便穿刺病理显示唯支持细胞，显微取精依然有一定几率找到精子。正如我给咨询的那位患者的回复，只要你不放弃，就有希望，你放弃了，那么希望便是0。你来找我，意味着没有放弃，放弃了你也不会来找我。

2020年3月15日，记录于上海

另一位患者，手术取到精子之后，在百度贴吧“嘚瑟一下”：