肝脓肿的介入治疗

       细菌性肝脓肿是化脓性细菌侵入肝脏造成的化脓性病灶，病死率仍高达11%-31%，死亡原因主要是败血症或感染性休克，静脉使用抗生素是一切治疗手段的基础和前提。脓肿较小或尚未局限液化时，可单纯依靠全身使用抗生素治疗。若病程较长，脓肿壁增厚，脓腔与肝血窦隔离，抗生素则难以进入脓腔发挥作用，或者脓肿较大（>5cm），脓液量多，或形成多发性脓肿时，单纯的抗生素并不能完全控制感染，同时进行脓液引流就成为必要。传统的开放引流由于创伤及麻醉风险大、恢复时间长、并发症多等原因，一部分逐渐被微创介入治疗取代。

       肝脓肿介入治疗的方法：

       1、经皮肝穿刺抽脓术  适用于直径不超过5cm的单发性脓肿。彩超对肝脓肿的诊断有较高准确性, 超声引导下穿刺更为诊断提供了科学可靠的依据, 同时还提供了安全高效的治疗手段, 集诊断与治疗于一身, 是肝脓肿首选的检查治疗手段。

       2、经皮肝穿刺置管引流术  当脓肿液化不完全或脓液黏稠且有坏死组织，估计脓液不易一次抽尽时，应考虑置管引流，便于多次抽吸注药。

       介入治疗的适应证：  

       影像学诊断和定位明确，脓肿壁形成，病灶已液化且直径超过3.0cm，凝血功能正常，未合并需手术处理的腹腔内疾病（如胆道结石），以及全身状况差不能耐受开腹手术者均可考虑行介入治疗。若直径在3-5.0cm，大多数脓肿经一次穿刺抽脓即可获理想疗效。对于直径>5.0cm的脓肿，则需采用置管法持续引流，避免反复穿刺增加患者痛苦和并发症机会。对于脓腔较大、脓液稠厚的情况，可考虑留置双腔引流管，向一管内灌注生理盐水加抗生素溶液进行冲洗，另一管接负压吸引，可使冲洗引流互不冲突，避免脓腔压力过大及引流管堵塞并发败血症或腹膜炎。但也有学者主张对直径>5cm的单发性脓肿首选开放手术引流。多发性脓肿脓腔往往相互沟通，一般先对较大脓腔（>3.5cm）进行置管引流，缓解全身感染症状，其他脓腔亦会随之缩小甚至消失。亦可对直径<3.5cm的脓肿行一次性穿刺抽脓注药。对于多发性脓肿或脓腔较大呈多房分隔的脓肿，也可同时置入两根导管或分两次置入导管，使每个脓腔都得以充分引流。直径<3.0cm的较小脓肿，可不通过穿刺置管引流，经一般抗感染及对症支持治疗多可治愈。

 介入治疗的失败原因及并发症：

 引流效果不明显，术后3天患者仍高热未退时，则需要考虑是否存在合并的胆道梗阻，造成细菌的胆血反流。同时仔细检查有无多发性肝脓肿存在或肝脓肿合并胰腺脓肿、膈下脓肿等肝外脓肿。穿刺置管期间，应密切关注观者的脉搏、呼吸、血压和腹部体征，一旦出现面色苍白、出冷汗、腹胀或引流管内见血性液体则很可能为出血征象；若出现呼吸困难、口唇发绀可能为穿刺不当造成肺损伤，需给予紧急处理。

 介入治疗的禁忌证：

 包括特殊部位，如尾状叶、膈顶部及左外叶的脓肿；脓肿已破溃造成腹膜炎或破入胸腔形成脓胸；脓肿并发胆道出血、胆道梗阻和急性黄疸；脓肿性质不明或同时合并肝硬化腹水、肝癌或肝内胆管结石等，均列为介入治疗的禁忌证。

 介入治疗减少了手术创伤和病人痛苦，降低了麻醉风险，为高龄患者以及伴有严重内科疾病全身状况差、不能耐受手术者提供了治疗机会。同时缩短了病程，避免长期卧床，减少了伤口感染的机会，也降低了住院费用。穿刺置管在B超监控下进行，准确性高，进针时可任意调整方向，选择最佳角度，避开重要脏器及管道结构，减少了医源性损伤。同时B超可清晰显示引流管位置以及药液在脓腔内的弥散情况。抽出的脓液送细菌培养和药敏，可指导抗生素使用，还可同时进行组织活检或脱落细胞学检查。脓腔内注射抗生素提高了局部药物浓度，增强了灭菌效果，可迅速控制炎症，促进脓腔愈合。脓肿壁最大程度地保持完整，避免了不必要的脓液扩散。总之，介入治疗细菌性肝脓肿是一种安全有效的方法，比传统开放手术具有明显优势。

     细菌性肝脓肿的治疗应采用个体化原则。介入和手术各有所长，经皮穿刺抽吸术和置管引流术适应证亦有不同。但目前对具体适应证的问题尚缺乏一致意见，有待完善并统一。目前所采用的穿刺应引流管管径较细,当脓液较稠厚时往往引流效果有限,如何选择合适尺寸的穿刺针及引流管，才能既使组织损伤减到最小同时保证通畅引流，以及必要时是否可采用置双管引流的原理，同时进行多点穿刺以利脓腔冲洗，也是未来需要解决的问题。