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老年人脊柱侧弯临床诊治需要关注的几个问题

2020年03月02日 9556人阅读 返回文章列表

老年人脊柱侧弯临床诊治需要关注的几个问题

复旦大学附属华山医院 骨 科

复 旦 大 学 脊 柱 外 科 中 心

王洪立  姜建元

       

        随着人口老龄化的不断加剧,老年人退变性脊柱侧弯的临床发生率逐年增多;但该类患者影像学表现复杂多样、临床症状轻重不一,如采取统一的干预方案显然存在较大的不合理性。故对老年人退变性脊柱侧弯的临床诊治需要关注、明确以下几个关键问题。


1. 老年退变性脊柱侧弯,严格意义上讲仅是一个影像学概念

        成人脊柱侧凸是指年龄20岁以上在冠状面上Cobb角大于10 °的脊柱畸形。而其中40岁后新出现、多集中在腰段、伴有腰椎退变性改变(或侧弯由退变引起)的脊柱侧凸畸形即为老年退变性脊柱侧弯。其病理发展是基于椎间盘和椎小关节严重的退行性改变、椎体间稳定性降低而出现。且其影像特点是腰段严重的退行性改变,侧凸角度一般不大,顶椎位置多存在明显的侧方滑移或旋转滑移。该概念仅从影像学角度对老年退变性脊柱侧弯进行了阐述,并未包含临床症状与体征的界定。故严格意义上讲,老年退变性脊柱侧弯仅为一影像学概念。


2. 并非所有的症状都来自影像学上显示的侧弯畸形

        多项研究表明老年退变性脊柱侧弯在老年人群中具有较高比例的发生率,但多数个体可以长时间不伴有任何不适症状。出现症状的老年退变性脊柱侧弯患者常伴有中度至重度的腰痛,以及局限于侧弯节段的椎管狭窄症状,可伴或不伴有根性症状。由于老年退变性脊柱侧弯多伴有腰段严重的退行性改变,包括:侧向滑移、节段不稳、椎管狭窄、关节突关节炎等,故老年退变性脊柱侧弯人群的临床症状并不能全部归因于侧凸畸形,该类患者的临床症状是由多方面因素所导致。腰痛症状可能会有复杂的伴随症状,因此,临床上应重点关注每个个体疼痛的特点,并进一步明确症状的来源部位和责任节段,这与后期治疗方案选择与最终的临床预后密切相关。

        老年退变性脊柱侧弯患者腰痛的发生原因包括以下几个方面:腰部肌肉强度不足,关节突关节炎症,椎间盘退变,躯体矢状位或者冠状位的显性或者隐性失稳(后凸畸形或平背畸形),椎体的滑脱或者侧向滑移。除腰痛症状,老年退变性脊柱侧弯患者常会伴有根性疼痛,伴或不伴神经源性间歇性跛行。有研究提示此类患者的根性症状中有15%会自发缓解,40%在之后随访的2~3年中症状不断加重需要外科干预,其余45%的患者能在长时间内维持相对稳定。一般认为,退变及侧弯的进展均会导致椎管或者根管狭窄。侧弯患者凸侧神经根的牵拉以及凹侧根管的狭窄(特别是顶椎节段)导致的神经根受压会引起根性症状及椎管狭窄症状,股前区的根性疼痛与椎体的旋转程度联系更为密切,特别是在L3/4及L4/5节段。而单纯退变引起的黄韧带增生钙化,椎间盘突出以及小关节退变也能引起类似症状,但无法通过躯干前屈获得缓解。因此,临床上需要分析患者的根性症状及间歇性跛行症状的来源,是主要处理椎管狭窄还是矫正畸形阻止侧弯发展,该问题的明确对于临床治疗方案的选择非常重要。


3. 重视老年退变性脊柱侧弯进展因素的临床评估

        据报道,老年退变性脊柱侧弯的发生率在50岁以上的人群中为6%-68%并随着年龄的增加逐步上升,且右侧凸侧弯随着年龄增长进展程度大于左侧凸侧弯。在一份无侧弯病史60人(50-84岁)的研究中,22(36.7%)例出现了老年退变性脊柱侧弯(平均13°)。有学者曾随访过160名腰椎曲度较差的患者,在7年的时间内有55例(34.4%)出现了侧弯表现。现在认为,在中老年人群中,大于65岁、终板侧缘出现大于5mm的骨赘或者出现大于3°的非对称性椎间隙成角为侧弯发生的危险因素。此外,由于大量患者为50岁以上女性,因此也有学者认为绝经期后的骨质疏松也是导致侧弯发生的一个潜在因素,但仍有相当一部分学者持不同意见。有文献报道,侧弯会以每年1–6°(平均3°)的速度进展,且在不同年龄及性别的患者中进展程度无显著差异。虽然侧弯也会通过椎间隙或者椎体的楔形变自发纠正,但在临床中仍需要十分重视并能够准确判断侧弯是否会进展加重。 


4. 正确把握老年退变性脊柱侧弯的手术指征

        众所周知,矫形和美观并非老年退变性脊柱侧弯临床治疗的主要目的。首先要对临床症状,以及症状与影像学表现的一致性方面进行评估分析,在此基础上结合影像学评估结果选择合理的临床干预方案。对于无症状的老年退变性脊柱侧弯患者,并不需要进行特殊处理,但是周期性随访侧弯进展程度仍显得十分必要。手术只在积极保守治疗无效的情况下方能纳入考虑范围。老年退变性脊柱侧弯患者中,严重的腰痛是最常见的手术指征,然而腰痛的程度在每个个体中描述不同,也颇为主观无法进行严格标准化。此外,因手术对患者腰痛的缓解效果尚不明确,因此术前(特别是在行融合术前)需告知患者疼痛可能不会完全缓解。除腰痛外,伴有矢状位失稳的进展性侧弯;伴有严重的根性疼痛的侧弯同时伴或者不伴神经功能受损、间歇性跛行;出现进行性神经功能损伤也是常见的手术指征。

        手术治疗的主要目的为:通过创伤最小的术式解除神经压迫、缓解腰痛来以提高患者的生活质量,并重建脊柱在冠状位及矢状位上的稳定性,同时矫正畸形,实现牢固的骨性融合,同时尽量避免二次手术;而对于同时有椎管狭窄症状的患者,需解除对神经组织的压迫缓解根性症状及间歇性跛行。手术需全面考虑患者的综合情况,力求做到安全、有效,将术后并发症发生的概率降至最低。


        总之,随着中老年人群数量的增长与平均寿命的增加,老年退变性脊柱侧弯的发病率将会显著上升。在临床诊疗过程时,应对该类患者进行临床症状与影像学检查相结合的全面评估,明确每一症状的临床特点、来源部位及责任节段;根据患者全身健康状况、骨质疏松程度、侧凸类型与部位、脊柱稳定和平衡状况以及与临床表现的相关性,权衡各种手术方案的利弊,制定合理的阶梯化治疗方案,以期在尽可能小的创伤条件下达到有效解除神经压迫、稳定脊柱和重建脊柱平衡的目的

 


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