防治痛风性关节炎：饮食控制和药物治疗双管齐下

防治痛风性关节炎：饮食控制和药物治疗双管齐下
临床篇  五角度诠释痛风性关节炎广东省中医院内分泌科刘振杰

病历摘要

现病史 男性，60 岁，肥胖体型。一日前进食海鲜并饮大量啤酒后感到左踇趾刺痛，随即给予局部按摩和热敷，症状未见明显好转。凌晨患者突发左踇趾剧痛，不能入睡，当即口服别嘌醇未见好转。

既往史 高血压病史10 年，目前服用噻嗪类利尿剂与钙拮抗剂治疗。高脂血症6 年，服用阿托伐他汀钙治疗。1 年前查体发现血尿酸升高（512 μmol/L），患者未给予重视，偶尔服用降尿酸药物别嘌醇。

诊治经过 急诊体格检查：体温38℃，血压150/95 mm Hg，体质指数 33 kg/m2；心脏、肺部及腹部检查均正常；左踇趾红肿，拒按。实验室检查：外周血白细胞12×109/L，血尿酸408 μmol/L。考虑丹毒可能性大，不排除痛风关节炎，给予青霉素静脉滴注1 d。因症状不缓解给予口服芬必得治疗，2 d 后肿痛好转，体温恢复正常。

患者是否为急性痛风性关节炎？

患者为中老年男性，肥胖体型，是痛风性关节炎的好发人群；既往患者血尿酸升高，但未规范治疗，有痛风关节炎发作的病理基础；患者关节炎发作前进食大量海鲜和啤酒，有痛风关节炎发作的明确诱因；从关节炎的部位分析，患者出现左踇趾剧痛伴红肿，是急性痛风性关节炎发作的最典型部位，也符合单关节发作红肿热痛的特点，因此综合考虑可确诊为急性痛风性关节炎。

鉴别诊断应考虑丹毒可能，但患者无局部外伤及蚊虫叮咬史，无其他全身感染史，应用抗生素无效，故可基本排除丹毒。

患者本次急性发病的诱因有哪些？

目前流行病学研究显示，中老年男性、肥胖体型者是高尿酸血症及痛风的高危人群，高血压和高脂血症患者也是高尿酸血症及痛风高发人群。另外，患者为控制血压而应用的噻嗪类利尿剂可引起血尿酸升高。大量研究显示，进食高嘌呤食物可引起血尿酸升高或诱发痛风性关节炎发作，海鲜和啤酒均可能诱发痛风急性发作，是患者本次发作的诱因。

值得注意的是， 尿酸水平正常并不能排除急性痛风性关节炎，部分急性痛风患者血尿酸水平正常。反之，单纯血清尿酸水平升高不能作为痛风的唯一诊断标准，多数高尿酸血症患者终生无急性痛风关节炎发作。

何类饮食可诱发痛风性关节炎？

饮食与血尿酸水平密切相关。酒类中，啤酒、白酒可使血尿酸明显升高，而适当饮用红酒可轻微降低血尿酸水平。饮料中，含果糖饮料使血尿酸升高， 无糖饮料不影响血尿酸；咖啡可降尿酸，但并非是咖啡因的作用，咖啡因和茶对血尿酸无影响； 奶制品也有降低血尿酸的作用； 维生素C可轻微降尿酸。食物中，肉类及海鲜可使血尿酸升高， 而水果、蔬菜等对血尿酸无升高作用，动植物蛋白对血尿酸亦影响不大。

急性痛风性关节炎的处理原则是什么？

痛风急性期的正确处理原则为休息、适当冷敷、多饮水、禁食高嘌呤食物、尽早足量给予消炎止痛药物以尽快缓解肿痛。急性期常用的消炎止痛药物包括口服非甾体抗炎药、秋水仙碱、糖皮质激素，单个大关节受累的患者也可局部注射糖皮质激素。

对急性期患者不应给予降尿酸药物，应等肿痛症状消失后从小剂量开始给予合理的降尿酸药。此例患者在出现疼痛时给予按摩及热敷，可能会造成局部肿痛加剧或疼痛时间延长。

如何预防痛风性关节炎再次发作？

痛风性关节炎是慢性病，血尿酸未控制的患者可能反复发作。为预防再次发作，应在关节炎缓解后应用降尿酸药物使血尿酸长期维持在理想水平。常用药物包括抑制尿酸合成的别嘌醇和促进尿酸排泄的苯溴马隆，应从小剂量开始，逐渐加量，使血尿酸达到300~350 μmol/L。此外应定期监测血尿酸并注意复查肝肾功能和血常规，若出现肝肾功能异常或骨髓抑制，应及时停药或更换其他药物。

应用降尿酸药物早期，患者可能因血尿酸下降过快再次出现关节疼痛，应加用消炎止痛药物直至疼痛缓解。血尿酸达标后降尿酸药物可减量，维持时间目前尚无定论，多国相关指南建议应终生维持。

指南篇 解读三大重点推荐 把握治疗精髓

随着我国人民生活水平的提高，高尿酸血症及痛风的发病率逐年升高，预计目前我国高尿酸血症的发生率近总人口数的1/10，其中10%~15% 患者可能发展为痛风性关节炎。近年来，为规范高尿酸血症及痛风的治疗，各国相继推出了多个诊治共识。2012 年，美国风湿病学会在总结近期研究进展的基础上制定了最新的《2012 美国风湿病学会痛风管理指南》，该指南分为两部分：第一部分是痛风的系统治疗指南，第二部分是急性痛风性关节炎的治疗与预防性抗炎。该指南对规范痛风治疗至关重要，强调了血尿酸达标对预防痛风性关节炎急性发作的重要性，也强调了急性痛风性关节炎早期抗炎治疗的重要性。因此，加深指南理解对于高尿酸血症及痛风性关节炎的治疗有重大意义。

高尿酸血症非药物治疗原则

痛风的非药物治疗原则中，指南首先强调对所有患者进行疾病宣教的重要性，单纯饮食和生活方式干预可在一定程度上降低尿酸和（或）可作为防止急性痛风性关节炎发作的手段。

关于饮食控制，该指南推荐限制患者短时间内大量摄入富含嘌呤的食物，即肉类、海鲜、果糖饮料，推荐低脂或脱脂乳制品和蔬菜。另外，所有患者应减少酒精摄入（特别是啤酒、白酒和烈酒），避免酗酒。疾病活动期患者需戒酒，尤其是药物无法有效控制病情进展和慢性痛风性关节炎的患者。

降尿酸处理策略

关于降尿酸治疗，该指南指出，非药物的降尿酸措施对所有患者有益，但对于经非药物治疗后血尿酸＞ 420 μmol/L的患者应予以药物。所有痛风患者降尿酸治疗应以血尿酸浓度为＜ 360 μmol/L 为目标；对于痛风性关节炎症状长期不缓解或有痛风石的患者，应维持血尿酸水平在300 μmol/L以下。

指南将抑制尿酸生成的黄嘌呤氧化酶抑制剂作为首选用药，包括别嘌醇或非布司他单药治疗。对黄嘌呤氧化酶抑制剂禁忌或不耐受的患者，可换用促尿酸排泄药物，如丙磺舒，但肌酐清除率小于50 ml/min 的患者不推荐使用。

同时，指南也提出如何预防严重的别嘌醇过敏反应。除了以较小剂量作为起始剂量外，特别提到了对HLA-B*5801 基因型的筛查。研究证实，汉族人群HLA-B*5801 基因频率较高，且HLA-B*5801 阳性是别嘌醇过敏的高危因素之一。针对这一特点，在国内应用快速聚合酶链反应法筛查HLA-B*5801 基因可能是预防严重别嘌醇过敏反应的有效手段。

对上述单药治疗血尿酸仍不能达标者，该指南推荐联合口服降尿酸药物治疗方案，如一种黄嘌呤氧化酶抑制剂（别嘌醇或非布司他）与一种促尿酸排泄药物（丙磺舒、非诺贝特或氯沙坦）联合使用。

急性痛风性关节炎治疗推荐

急性痛风性关节炎发作必须采取药物治疗，且最好在发病后24 h 内开始。如果在降尿酸治疗过程中发生急性痛风性关节炎，不需停用降尿酸药物，控制急性发作的药物包括非甾体抗炎药、秋水仙碱、糖皮质激素。

非甾体抗炎药类药物需坚持服用直至急性关节炎完全缓解，同时患有其他疾病或有肝肾功能损害的患者应酌情减量。

指南推荐秋水仙碱需在发作后36 h 内服用。鉴于该药物不良反应明显，目前更倾向小剂量治疗，即起始剂量1.2 mg，1 h 后再服用0.6 mg，12 h 后按照预防性抗炎治疗剂量（0.6 mg，1~2 次/d）直至症状完全缓解。对于中、重度肾功能不全者，秋水仙碱需减量。

指南推荐，糖皮质激素可用于控制急性痛风性关节炎症状，1~2 个大关节受累患者可给予关节腔内注射；多关节受累或关节位置不适宜接受关节腔注射的患者可口服泼尼松；不能口服泼尼松的患者可给予静脉或肌肉注射甲泼尼龙。