为什么要维护前列腺健康之二：前列腺增生与勃起功能障碍共病

随着年龄的增长，许多慢性病会单独的或者共同的发生。尤其对于中老年男性来说也是这样。不少的患者朋友都在抱怨，不但排尿无力，那件事儿也不行了。

前列腺增生症与勃起功能障碍，目前倾向于因为前列腺增生加剧了勃起功能障碍的发生，所以关注前列腺的健康至为重要。

是共同发生，还是相互影响？

良性前列腺增生

是引起中老年男性排尿障碍最为常见的一种良性疾病，主要表现为组织学上的前列腺间质和腺体成分的增生，解剖学上的前列腺增大（BPE），尿动力学上的膀胱出口梗阻(BOO)和以下尿路症状(LUTS)为主的临床症状。

多项研究证实BPH为一种缓慢进展的前列腺良性疾病，其症状随着患者年龄的增加而进行性加重，并出现相应的并发症。流行病学调查研究发现年龄是一个关键的无法改变的危险因子。组织学上BPH的发病率随年龄的增长而增长，最初通常发生在40岁以后，到60岁时大于50%，80岁时高达80%，与组织学表现相类似，随着年龄的增长，排尿困难等症状也随之增加。传统的观点认为BHP相关的LUTS是老年的必然结局不再被接受。BPH的诊断是基于前列腺移行区内上皮细胞和间质细胞的增殖来确定的。其确切的病因目前仍不清楚。目前的流行病学证据显示，前列腺内炎症过程不仅是BPH发展的主要驱动者，而且也是BPH临床进展的关键因素。

勃起功能障碍

是非常常见的男性疾病，它与年龄相关的合并病关系密切。它最基本的影响因子，包括高血压、脂类代谢异常、糖尿病以及动脉粥样硬化性的心脏疾病，尤其在中老年男性当中发病率增高。而在该人群当中睾丸功能的下降引起睾酮缺乏也是非常常见的。

有统计资料显示，50-70岁年龄的老年男性人群，其睾酮的水平比20-40岁男性低50%。而50-70岁年龄的老年男性患者前列腺增生的比例也大约在60%左右。所以问题是是否由于睾酮的缺乏同时引起了勃起功能障碍和前列腺增生。

毫无疑问，睾酮调节勃起功能。睾酮能够调节几乎勃起功能的任何一个环节，包括盆腔神经从、平滑肌纤维以及勃起海绵体内皮细胞。它同时还调节性欲过程中的性兴奋过程，严密的调节性性过程中的阴茎勃起。流行病学研究证实，性机能低退与勃起功能障碍存在着显著的交叉性。然而到目前为止，大部分指南并没有对性机能减退和其他相关的亚型疾病进行鉴别诊断。

在临床工作中，我们有各种各样的方法来评估和恢复勃起功能障碍患者的雄激素水平。我们需要关注的是那些有生育要求的患者，又有越来越多的此类患者有生育的要求。同时应用PDE5-Is和睾酮替代治疗最近受到质疑。最初作为对 PDE5-Is治疗无反应的挽救疗法，二者的联合应用，在临床上进行了不恰当的应用。越来越多的分子水平的证据以及临床证据支持睾酮替代治疗，在低性机能ED患者中的使用，尽管其获益和风险比例在老年人群中并不确定（isidori am Eur urol 2013）。

有研究显示（Vignozzi L nature rev urol 2016），睾酮的替代治疗不会对LUTS和前列腺的体积造成负面的影响。有意思的是研究发现睾酮替代治疗，可以改善LUTS相关症状。Pearl JA ( j urol 2013) 进行了一项回顾性的研究，对性机能减退的患者进行了沟通的替代治疗。并且对治疗前后的LUTS进行了评估。共有120例患者参加研究，持续时间平均692天。在该项研究中，30%的患者下尿路的症状得到了改善。该项研究提示，睾酮的补充治疗至少不会加重下尿路症状。

LUTS和勃起功能障碍，近年来引起了广泛的关注，因为这两种病状，发病率比较高，而且经常发生在同时发生在同一老龄男性人群当中，二者在很大程度上都影响着患者的生活质量。二者之间的关系也引起了许多临床研究者的密切关注，猜测二者之间是否存在共同的病理生理调节途径。如果这一共同调解途径被证实的话，那就是说用一种药物就可以同时治疗两种疾病。

尽管有越来越多的流行病学调查研究，但是对于LUTS和ED之间的因果关系并无法确定。在我们分析二者之间的关系以前，首先来看一下全球的流行状况。首先，年龄是最重要的ED危险因子，50岁的男性比40岁的男性ED发生率要高一倍，而对于60岁男性来说相对风险要高五倍。根据美国MMAS研究发现，在40岁到70岁的年龄，有52%的患有某种程度的ED，其中2/3症状严重。和ED相似的情况，也发生在BPH当中。随着LUTS病情的加重，ED增加的相对风险明显高于传统的ED危险因子，包括心脏症状、肺部问题以及吸烟的历史McVary KT (2005)。

作者Kardasevic A (2017)观察了BPH主观症状和ED的相关性, 采用IIEF评分对于而且之间的关系进行研究，发现老年男性患者的IPSS评分明显高于年轻者。ED的程度与IPSS评分呈相关性，分数越高ED程度越重。IIEF-5评分与IPSS评分呈现负相关。同一作者，对于前列腺的体积和ED的关系也做了详细的研究。他的结果发现IIEF-5评分与前列腺的体积或者随着前列腺体积增加成负相关，体积越大ED越严重。

目前BPH的治疗现状是针对于缩小前列腺体积的5a-还原酶抑制剂，在应用6到12个月以后，可以产生很多性功能的负面事件，包括ED、性欲的下降或者丧失以及射精异常。a-受体阻滞剂和5a-还原酶抑制剂共同应用，相比单用5a-还原酶抑制剂会引起更多的严重的性功能负面事件。

外科手术治疗或者是微创手术治疗前列腺增生引起的尿路出口梗阻，可以有效的改善病人的排尿困难等一系列梗阻症状。但是相关治疗所以引起的性功能的损害，在许多的临床泌尿外科医师当中并没有得到足够的重视。Becher EF 2013年的研究发现，几乎所有的外科手术治疗都可以影响性健康的某些方面。例如TURP引起ED的发生率在14%，他认为更重要的是，单极或者双极的TURP，对于性功能的影响并没有显著的区别。目前治疗前列腺增生症有各种各样的激光治疗，还有各种各样的热疗、前列腺扩张以及血管拴塞。这各种各样的手术方式对于性功能的影响远远没有得到重视。也就是说到目前为止，临床上并没有较为完整的相关的统计学数据来用于参考。据个别报道，ED的发生率在0-30%，逆行射精的发生率高达80%。

开放性的前列腺剜除术是最古老的治疗膀胱出口梗阻的手术方式，开放性手术具有很大的创伤性，但是它能有效的解除出口梗阻。该手术方式已经应用超过了一百多年，然而它对性功能的影响却报道不多。

少量文献报告，前列腺手术后勃起功能障碍的发生率为5%-34%。早在1998年，刘照旭教授（中国老年学杂志1998年6月第18卷第5期）统计了自1984年5月到1995年6月，齐鲁医院共进行的276例前列腺手术，获得随访110例。该组病人年龄在50到76岁之间，术后勃起功能障碍发生率为23.2%。经膀胱前列腺摘除术98例，TURP12例，术后随访3月到7年，平均2.45年，丧偶者36例，其性能力的评估是指阴茎勃起的程度，有性伴者74例，其性能力是指手术后性交能力。术后随访结果发现，术前正常者84例，性欲减弱或者丧失13例（15.47%）；术前减弱者20例，术后正常者6例（30%），丧失4例（20%）；术前丧失者6例，术后1例恢复正常。本组病人术后性欲和性交能力的既出现了改善，也出现了下降。它提示前列腺增生本身，对性欲和性能力有一定的影响，而手术本身对性能力和性欲的影响也是存在的。在随访的本组患者当中，均出现了性欲和性能力改善者，考虑可能与下列因素有关：第一，通过术前谈话改变了病人对性功能不正确的认识，如老年人不能再过性生活。第二，手术解除了尿路梗阻症（LUTS），病人的生活质量提高。第三，手术解除了增大的前列腺腺体对勃起系统的血管神经的压迫。

2013年意大利学者Fusco F发表文章指出，在BPH和ED之间存在着共同的药物学调节通路，使得共同治疗成为可能。下图显示的是共同调节通路，修改于J Sex Med 2013;10:2382-2393。

 

该机制的阐明，使得上述两种病症的共同治疗成为可能。

PDE5抑制剂作为ED的一线治疗，广泛地应用于临床。2011年Porst H发表了其在BPH-LUTS的效果和安全性评价，发表了国际随机、双盲、安慰剂对照的实验结果。我认为这是一个里程碑的文章。在该研究当中，招募45岁以上的患者，BPH-LUTS六个月以上，采用IPSS评分和最大尿流率进行评估。治疗组161例，安慰剂组164例。Tadalafil每天一次5mg，共12周。最后结果发现，Tadalafil 5mg，每天一次，共12周，可以明显的降低IPSS评分，最早改善一周就可以出现，四周时达到有统计学意义。结论：每日一次Tadalafil 5mg 可以显著提高生活质量并且显著改善性功能。

老年男性合并疾病发生率比较高，所以共同存在的各种慢病的管理，对我们医务人员是一个巨大的挑战。老年男性存在着多个系统多个器官的功能失调，看似相互毫无关联的调节通路，其内在的联系错综复杂。正确而深入的认识其内在的发病机制，对临床处理共发病的患者意义重大。通过对不同疾病发生发展的多个分子水平的调节通路以及药物靶点的研究，我们逐渐认识慢性病的联合治疗的优缺点。而对于多系统器官疾病的存在的相似的分子调节通路的认识，使得单种药物/一种方案，治疗多种病有了可能性。