指南与共识|甲状腺及甲状旁腺术中喉上神经外支保护与监测专...

甲状腺及甲状旁腺术中喉上神经外支保护与吉林大学第一医院甲状腺外科王培松

监测专家共识（2017版）

中国医师协会外科医师分会甲状腺外科医师委员会

中国研究型医院学会甲状腺疾病专业委员会

中国医学装备协会外科装备分会甲状腺外科装备委员会

中国实用外科杂志2017,37(11):1243-1249

甲状腺与喉返神经（recurrent laryngeal nerve，RLN）、喉上神经（superior laryngeal nerve，SLN）关系密切，神经损伤是甲状腺及甲状旁腺术中常见并发症。随着喉部神经解剖学和功能学研究的深入和发展，病人对术后声音质量要求日益提高，喉上神经外支（external branch of superior laryngeal nerve，EBSLN）保护与监测的临床意义突显［1］。EBSLN损伤术中难以辨识，术后症状隐匿，常规喉镜检查亦不易诊断［2］，往往因缺少有效评估手段被忽视，在合并RLN损伤时更易漏诊；同时，EBSLN损伤治疗方式有限、疗效不确切，因此，临床强调以主动保护为主，对于以发声为职业者（如歌者、教师、律师等）尤为重要［3-4］。近年，术中神经监测技术（intraoperative neural monitoring，IONM）作为甲状腺术中RLN识别和保护的重要辅助工具已得到广泛认可，基于该项技术的基本原理，其同样可应用于EBSLN的保护和监测，但二者之间存在一些差异。

为术中快速识别EBSLN、保全功能，保障病人术后嗓音清晰、音域健全，进一步推动我国甲状腺术中神经电生理技术的临床应用和科学研究，助力中国甲状腺外科事业的发展，由中国医师协会外科医师分会甲状腺外科医师委员会（Chinese Thyroid Association, CTA）、中国研究型医院学会甲状腺疾病专业委员会神经监测学组（Chinese Neural Monitoring Study Group，CNMSG）与中国医学装备协会外科装备分会甲状腺外科装备委员会共同发起，组织国内多中心、多学科专家共同参与讨论制定本共识，供国内甲状腺专科医师参考。

1喉上神经的应用解剖和生理

1.1 喉上神经及其分支 喉上神经起自迷走神经近第2颈椎水平（颈总动脉分叉以上约4 cm）的结状神经节，在距发出点约1.5 cm（相当于舌骨大角平面）处分成内支和外支［5］（图1）。

1.1.1 喉上神经内支（internal branch of superior laryngeal nerve，IBSLN） 主要含一般内脏感觉纤维，分布于声带以上区域的黏膜，亦有小部分运动纤维分布于杓肌。在舌骨大角下与喉上动脉伴行，与喉上动脉共同穿过甲状舌骨膜入喉。

1.1.2 EBSLN 主要含特殊内脏运动纤维，主要支配咽下缩肌和环甲肌运动，维持声带张力，44%~68%的EBSLN支配环甲肌后，穿过环甲膜支配同侧甲杓肌前部，亦有感觉神经纤维分布在声门下区［6-7］。

EBSLN通常从颈内动脉（75%）或颈总动脉后方穿过，下降到颈中交感神经节和甲状腺上动脉后方，在胸骨甲状肌的止点深面斜行，穿行咽下缩肌的全部或部分纤维，逐渐向正中走行［5］。EBSLN常走行于“胸骨甲状肌-喉三角”，即以胸骨甲状肌为外侧界、咽下缩肌及环甲肌为内侧界、甲状腺上极为下界的三角区域。术中将甲状腺向下、向外侧牵拉，充分显露胸骨甲状肌-喉三角，有助于甲状腺上极血管的处理和EBSLN的定位显露［3，8］（图2）。EBSLN直径在0.6~1.8 mm之间，平均为0.8 mm；长度为31.5~90.3 mm，平均（62.6±1.2）mm［3，5］；于环状软骨水平分为两支，分别进入环甲肌的直腹和斜腹［3］。

推荐1：依据EBSLN解剖及走行特点，建议以“胸骨甲状肌-喉三角”作为术中定位解剖标志。

1.1.3 喉上神经的其他分支及吻合支 在15%~85%的病例中RLN与SLN之间存在交通吻合关系，主要体现在以下4个方面［3，8-11］（图3）：（1）盖仑神经吻合支（Galen’s anastomosis，GA），IBSLN末梢与RLN后支末梢的吻合。Sanudo等［9］指出，在几乎所有的病人中均存在Galen吻合。传统观点认为Galen吻合主要是感觉神经纤维的吻合，但目前也有新的证据表明一些运动神经元的功能也包含在其中。（2）人类语言交流神经（human communicating nerve，HCN），EBSLN末梢和RLN前支末梢的吻合，可穿过环甲肌外膜继续延伸入喉，支配声带的前1/3，41%~85%的病人存在HCN，可能是术中探测EBSLN诱发声带肌电反应的原理所在［3，8-11］。（3）IBSLN与RLN在杓状软骨间的吻合。（4）IBSLN与RLN在甲杓肌区域的吻合［7-9］。

此外，EBSLN也可存在1~2个分支进入甲状腺上极周围被膜，或存在分支参与咽部神经丛的构成，以及支配咽下缩肌及食管入口周围肌肉的运动［3］。59%~82%的SLN及其分支也常与颈交感干吻合成袢（喉上神经袢）［12-13］。

1.2 EBSLN的生理功能 EBSLN的主要功能包括［3，8-11］：（1）支配环甲肌运动。环甲肌收缩可使环状软骨向后移位、抬高，甲状软骨向下倾斜，从而增加喉部前联合与后联合之间距离，由此声带的长度和紧张度增加，影响声带振动的频率和声音的音色。（2）支配咽下缩肌及食管入口周围肌肉运动。（3）参与部分声门及声门下区感觉传导。（4）与RLN形成HCN吻合支，辅助RLN功能。

推荐2：环甲肌作为EBSLN的效应肌肉，术中应重视保护EBSLN及环甲肌。

2EBSLN 的分型

EBSLN与甲状腺上极血管、咽下缩肌之间存在多种解剖变异，分型方式较多，各有依据和意义，尚难以一种分型统一归类描述，目前较为公认的国际分型标准见表1［6，14-16］。

推荐3：术中应用Cernea分型和Friedman分型，可有助于评估EBSLN损伤风险。

3EBSLN损伤的危险因素和发生率

3.1 EBSLN损伤的危险因素 近1/3 的甲状腺手术病人存在EBSLN高损伤风险。

3.1.1 局部解剖因素 EBSLN与甲状腺上动脉、咽下缩肌之间存在多种解剖变异，血管侧支形成、Cernea 2A和2B型（相对1型）、Friedman 1型损伤风险性大［14，16］。重度甲状腺肿、甲状腺上极较高、肿瘤过大、颈部短粗、甲状腺纵径与颈长度比值大、炎症粘连重、再次手术等，可导致EBSLN损伤率增高。

3.1.2 医源性因素 手术范围以及术中是否显露EBSLN为影响损伤率的重要因素［2］。熟悉EBSLN的解剖变异，术中娴熟的操作技术、清晰的解剖层次、无血的手术视野是避免损伤的关键因素。暴力操作、过度牵拉、集束结扎误扎、能量设备应用不当可能引起神经损伤。

推荐4：术前评估甲状腺大小、上极位置、肿瘤位置，病人颈围、颈长等因素，有助于为术中保护、监测和显露EBSLN的难度提供参考。

3.2 EBSLN损伤的发生率 鉴于EBSLN 损伤症状缺乏特异性，术后喉镜检查改变不明显，其损伤发生率难以准确评估，往往被低估。文献报道手术前后应用频闪喉镜、声音分析等评估方法，EBSLN损伤发生率为5%~28%［3，17-19］。Cernea 等［20］报道术中未识别EBSLN 时损伤发生率为12%~28%。由于术中神经监测的应用，EBSLN的识别率在80%以上，损伤率降低了10%，以暂时性损伤减少更明显（2.67% vs. 0.33%）［3，17-18，21-22］。

4EBSLN损伤的临床表现

EBSLN 受损主要导致环甲肌麻痹，其临床症状体征轻微且多变，单靠临床表现无法确诊，容易误诊为喉头水肿、声带水肿、咽喉炎、气管炎等。

4.1 症状 （1）单侧EBSLN损伤时，患侧声带张力减低，发声时可出现音调降低、音域变窄、嗓音低沉无力、最大发音时间缩短、无法高声言语或呼喊等音质改变［23-27］。（2）双侧EBSLN损伤时，其音色、音质改变更为明显，可出现音调降低、音色单调等改变［28］。（3）合并RLN受损时，EBSLN损伤更容易被忽视。与单纯RLN损伤相比，联合损伤时气道较宽，不易发生气道阻塞，但分泌物误吸严重。

4.2 辅助检查 文献报道，喉肌电图检查、（频闪）喉镜检查、发音功能评估、喉空气动力学检查有助于评估EBSLN功能，其中喉肌电图检查是目前评估EBSLN功能的标准，但国内尚不能常规开展。目前，主要通过喉镜检查进行

EBSLN 损伤的初步诊断，可有如下表现：（1）声带前联合斜轴旋转导致声门歪斜［29-31］。（2）患侧声带长度缩短、张力减低，从而导致声带略有弯曲［32-33］。（3）重复发音时，患侧声带外展或内收速度减慢［24，34］。（4）双侧声带呈不对称、不规律、非周期性振动［24-25］。（5）某些情况下，可有声带黏膜波减弱［33］。

推荐5：围手术期EBSLN功能评估主要依赖（频闪）喉镜检查，必要时结合喉肌电图评估。

5EBSLN损伤的治疗

暂时性EBSLN损伤的症状多可通过健侧代偿而逐渐减轻或自发改善，时间可持续数天至数月，一般2~3个月可不同程度恢复。但为了防止功能障碍持续时间过长，或永久性功能障碍，可酌情给予治疗，但疗效因人而异。目前治疗手段主要包括：（1）药物治疗。激素、神经营养药物等［35- 36］，多用于损伤早期。（2）发声训练。对损伤后发音质量有所帮助。（3）手术治疗。

推荐6：EBSLN损伤早期可行激素、营养神经等治疗，必要时可结合发声训练、手术治疗等方法。

6EBSLN保护的方法

解剖甲状腺上极和环甲肌间隙时保护环甲肌和咽下缩肌非常重要，既保证高音发声的“靶器官”不受损伤，又减少走行于咽下缩肌表面的EBSLN受到损伤［37］。术中EBSLN保护的要点包括以下几方面。

6.1 钝性解离 在甲状腺上极和环甲肌之间的无血管间隙，紧贴上极腺体真被膜进行钝性解剖，可清楚显露胸骨甲状肌-喉三角。多数情况下，轻柔向下外侧牵拉甲状腺上极即可显露EBSLN；必要时，也可横断部分胸骨甲状肌以显露手术区域进行尝试显露。

6.2 区域保护 由于约20%的EBSLN走行于咽下缩肌的深面筋膜下或肌肉内，无法直视下识别，可选择区域保护［16］。

6.3 分束结扎 EBSLN通常平行于甲状腺上动脉下行，因此必须紧贴甲状腺上极被膜操作，骨骼化分支处理甲状腺上极血管。

6.4 合理应用能量设备 避免对EBSLN和环甲肌的损伤。

6.5 IONM 通过环甲肌震颤评估和（或）肌电信号评估。

EBSLN的保护方法主要有3种，各有优缺点（表2），强调在临床实际过程中，优化组合、综合运用［3］。

推荐7：术中应重视肉眼识别法保护EBSLN；当无法肉眼显露时，宜采取区域保护法，紧贴甲状腺上极被膜操作，骨骼化处理上极血管；神经监测法可辅助以上操作，提高神经识别率。

7EBSLN监测适应证

甲状腺手术中应增强EBSLN保护意识，推荐尝试识别EBSLN，如应用IONM时应常规监测EBSLN。以下情况是EBSLN损伤高风险因素，推荐应用EBSLN监测［3］：（1）甲状腺腺体较大或上极较高。（2）甲状腺肿物较大或位于上极；（3）复杂甲状腺癌。（4）再次手术所致解剖关系不清、周围组织粘连严重。（5）腔镜（机器人）甲状腺手术。（6）特殊职业、对音质有特殊要求者。（7）颈部短粗的病人。

推荐8：甲状腺术中已应用IONM时，应常规监测EBSLN；病人存在EBSLN损伤高风险因素时，建议应用IONM。

8EBSLN监测系统的建立

EBSLN监测系统的建立包括：麻醉管理、病人体位固定、监测导管的留置与固定、设备连接、系统参数设定等，均与RLN监测相同。如应用Trivantage监测导管，可更为敏感和稳定地获取监测肌电信号。刺激探针推荐应用经典Prass单极球头探针［3］。

推荐9：EBSLN监测系统的建立方法与RLN监测一致。

9EBSLN监测标准化步骤

9.1 EBSLN监测四步法

9.1.1 区域解剖（第一步） 钝性分离环甲肌与甲状腺上极间的无血管区，向侧下方牵拉甲状腺上极，必要时可横断胸骨甲状肌，以显露胸骨甲状肌-喉三角和环甲肌直、斜腹。

9.1.2 定位显露（第二步） 以2 mA电流在胸骨甲状肌-喉三角进行初步定位，沿肌电反应最强区域进行精细定位。若定位发现神经位置较高，可不常规显露；若神经位置较低，建议解剖显露。将EBSLN与甲状腺上极血管分离后，再做血管离断处理。

9.1.3 神经识别（第三步） 处理甲状腺上极血管前，以1 mA电流探测神经诱发环甲肌震颤，伴有肌电信号（electromyogram，EMG）定义为S1。对于无法显露的EBSLN者，可应用2 mA电流进行超阈值探测［3］。解剖甲状腺上极血管时，推荐实时监测EBSLN显露部的最近端（1 mA），与S1比较肌电信号减弱、丢失，尤其是环甲肌震颤缺失时，及时探查EBSLN附近是否存在牵拉、钳夹或误扎，以避免永久性损伤。

9.1.4 功能判断（第四步） 甲状腺上极血管结扎后，以

1 mA电流复测EBSLN显露部最近端，诱发环甲肌震颤，伴有肌电信号定义为S2。对于无法显露的EBSLN，再次应用2 mA电流超阈值探测术野涉及EBSLN的近端，环甲肌震颤或阳性神经信号提示神经功能完好（表3）。

推荐10：推荐EBSLN监测中执行标准化监测步骤。

9.2 EBSLN功能评估方法

9.2.1 环甲肌震颤评估法 IONM时探测EBSLN或其走行区域，可在所有病例中诱发环甲肌震颤，推荐作为术中评估EBSLN功能的主要参考指标。以1 mA电流探测EBSLN出现同侧环甲肌震颤，即成功识别EBSLN；如探测非神经组织时出现环甲肌震颤，常见于监测电流过高发生弥散，推荐进一步调低刺激电流；探测EBSLN未诱发环甲肌震颤，常见原因包括：监测系统刺激端设备故障，神经表面血液或筋膜覆盖，刺激电流不足，神经肌肉发生阻断（误用肌松剂），神经功能异常等［3，39］。

9.2.2 肌电信号评估法 70%~80%的IONM病例可通过监测导管表面电极，获得由探测EBSLN所产生的声带肌电信号波形［40］，主要表现为：双相波形，振幅约为RLN的1/3（100~500 μV），潜伏期较短（1.0~2.0 ms），应注意与缺乏双相波形的假性肌电信号鉴别。由于EBSLN诱发的肌电信号振幅较低、变异较大、受监测设备限制等影响，术中无法通过比较S1、S2信号评估神经功能变化，量化效力较弱，故推荐肌电信号评估法仅作为EBSLN功能的次要参考指标。

推荐11：IONM时以环甲肌震颤为评估EBSLN功能的首要指标，以EMG为辅助指标。

10腔镜手术（机器人手术）中EBSLN的保护与监测

腔镜辅助及经乳晕入路等完全腔镜（机器人）甲状腺手术中，因高清腔镜的放大及30̊腔镜多角度、广视野的优势，虽然手术视野小，但EBSLN的肉眼识别和显露比开放手术方便。腔镜术中凝切主要依赖能量设备，封闭空间内能量设备的热量传导集中，易造成热损伤。处理甲状腺上极时术者常通过牵拉动作扩大精细操作时的术野范围，此类操作可导致一过性损伤，也可因重复动作造成神经长时间多次受损，因此相对于传统开放手术，腔镜甲状腺手术中EBSLN损伤原因以热损伤及牵拉损伤为主［40-41］。

腔镜术中推荐EBSLN保护方法同开放手术。特殊的是可通过腔镜的放大作用寻找、显露EBSLN以减少损伤。如上极显露不佳，可将手术台调整至左高右低或左低右高，充分利用30̊腔镜的优势，暴露环甲间隙。应用超声刀处理上极血管时，功能刀头须远离EBSLN并向腺体侧作旋转动作，有助于避免EBSLN的热损伤。为克服传统探针难以通过常规置入方式实现腔镜（机器人）甲状腺手术中监测EBSLN的限制，建议根据不同入路特点甄选监测途径及方法。

推荐12：腔镜（机器人）甲状腺术中应充分利用腔镜高清和放大的优势，EBSLN监测步骤同开放手术标准化IONM步骤。

总之，IONM作为甲状腺术中RLN识别和保护的重要辅助工具，已得到广泛认可，其对EBSLN保护同样具有重要价值。然而，针对目前EBSLN的保护与监测仍存在重视程度不足、保护技巧薄弱等问题，希望此共识的发布有助于广大同道更好地掌握EBSLN解剖生理、提高EBSLN保护意识、规范EBSLN保护与监测方法。然而即便精细神经保护和规范监测，病人也有可能出现术后声音改变，期待未来会有更多关于EBSLN解剖生理、外科保护、监测标准和功能评估的循证医学研究证据发表，以及关于监测设备及记录电极的新型技术被研发，以进一步推动EBSLN 保护与监测的理念与技术革新。

编写委员会成员（按姓氏汉语拼音排序）：程若川，樊友本，房居高，FengYu Chiang，高力，葛明华，Gianlorenzo Dionigi，HoonYub Kim，姜可伟，黎洪浩，李长霖，李芳，李寒阳，李晓曦，李振东，凌瑞，刘晓莉，卢秀波，罗定存，秦建武，孙辉，孙文海，田文，王平，王铁，王宇，韦伟，邬一军，吴高松，吴国洋，徐震纲，于振坤，张彬，张浩，张艳君，赵文新，赵诣深，周乐，朱精强，朱旬

执笔者：孙辉，田文

编写秘书：刘晓莉，李芳