膀胱过度活动症OAB的非药物治疗和药物治疗

　　OAB不是一种疾病，它是一种综合症，并且没有生命危险。在初步明确了OAB诊断并评估其严重程度后，可以根据患者的治疗意愿进行初步治疗。在没有进行尿动力学诊断的情况下，通常采用保守治疗和口服药物治疗。因为彻底“治愈”OAB并不太切合实际，而且病情是渐进性或发展变化的，所以应该让病人应抱有合适的治疗期望，医生应该如实的向病人解释OAB病情的相关情况：

　　1、在排除需要治疗和排查的情况后，“不治疗”是可接受的选择之一(Gormley et al，2012)。

　　2、生活方式干预，如病情教育、注意液体摄入数量和液体性质、戒烟等，培养患者对治疗过程的参与意识。

　　3、膀胱训练和盆腔肌肉训练有助于患者重建对膀胱储尿的抑制性控制，并帮助患者减少或避免尿急等急迫性症状发作。

　　药物治疗应在采取保守方法后使用。如果推荐使用抗胆碱能药物，医生应告知患者药物的潜在副作用，包括口干、便秘、认知影响、视力障碍和其他情况(Leone Roberti Maggiore et al，2012)。因为药物疗效因人而异，所以有必要对药物进行适当调整以寻求适合患者的最佳治疗方案。药物使用方面应该优先选用短效缓释制剂，因为短效缓释剂发生不良反应的几率较低(Gormley et al，2012年)。如果用药后病人症状不能得到充分的控制/或不能耐受抗胆碱能药物不良反应，则可以尝试调整药物剂量或使用其他抗胆碱能药物。另外Beta 3肾上腺素能激动剂已被引入用于OAB的治疗，这是OAB药物治疗一种新途径(Nitti et al，2013)。对于男性OAB患者α1肾上腺素能阻滞剂被广泛使用，如果同时存在排尿期和储尿期症状，α1肾上腺素能阻滞剂可作为一线药物治疗选择(Oelke et al，2013)。

　　OAB的非药物治疗和药物治疗

　　非药物治疗

　　OAB的非药物治疗包括一系列有针对性的举措以延长患者排尿间隔，增加膀胱有效容量，降低尿急和夜尿症发作频率以及防止急迫性尿失禁。对生活方式相关因素的干预统称为行为疗法。

　　1、生活方式干预：大量研究表明，由于咖啡因利尿作用或潜在的膀胱刺激作用，可能会使患者膀胱过度活动症状和尿失禁症状加重。不过在另一项随机交叉双盲研究中，用不含咖啡因的饮料代替含咖啡因的饮料并没有显示患者的尿急和频发症状有所改善。Swithinbank等对减少液体摄入量的疗效进行评估，发现患者排尿频率，尿急和尿失禁症状明显减少并且对生活质量有所改善。但是，另一方面，限制液体的摄入也可能会产生不利影响，包括尿路感染、脱水、结石形成和便秘，这些会反过来加重膀胱过度活跃。

　　2、膀胱训练是一种专门的行为干预，旨在逐步增加患者排尿间隔。Fantl等在一项膀胱训练的随机临床试验中发现，与未进行干预的组相比，前者可改善膀胱过度活动症的症状（尿失禁发作减少了57％）。

　　3、盆底肌肉训练疗法很早就已经被用于治疗压力性尿失禁（如下图）。盆底肌的收缩对逼尿肌收缩可能会有抑制作用。Kafri等在一项随机临床试验中，将尿急患者分为四组：抗胆碱能药物治疗、膀胱训练、盆底物理治疗以及这三种治疗的综合治疗，这项研究中所有治疗组均观察到症状显著改善，但接受综合治疗的患者在一年多的随访中排尿频率显著降低。

　　行为疗法和盆底肌训练的局限性之一是患者对治疗的依从性差。相关研究表明，治疗最初有81％患者能够接受保守治疗，但是12个月后仅不到三分之一患者能继续坚持锻炼。

　　药物治疗

　　OAB的传统治疗方式主要是使用口服药物，目的是重建逼尿肌稳定性。口服抗胆碱能药物是OAB药物治疗的支柱性治疗方式。β3-肾上腺素能激动剂近年来才被作为OAB治疗药物。

　　1、抗胆碱能药物

　　多年来，抗胆碱能药物一直是膀胱过度活动症的首选治疗药物，但是其安全性和耐受性相关的不良反应限制了它们在OAB治疗的应用。特别是心脏科医师、全科医生和精神科医生注意到抗胆碱能药物与老年人常用的其他药物的相互作用。这些药物中许多具有抗胆碱作用或可能干扰其肝代谢，从而增加了抗胆碱能药物不良作用发生的风险。

　　人体中有M1，M2，M3，M4和M5的5种亚型的胆碱能受体。在尿路中虽然M2受体比例更高，但M3受体才是负责膀胱收缩的。M2和M3受体也存在于其他人体器官中，例如唾液腺和肠，可能会导致抗胆碱能药物出现相应不良反应。

　　OAB治疗中常用的抗胆碱能药物包括奥昔布宁、托特罗定、索利那新。这些药物主要通过抑制膀胱中逼尿肌和尿路上皮中存在的胆碱能受体而发挥作用。它们在分子结构和药代动力学特性上互不相同，因此它们的临床效果不同。不同抗胆碱能药物的功效非常相似，主要区别在于其不良反应。

　　尽管抗胆碱能药物可有效控制OAB症状，但随访中发现患者依从性较差，高达80％患者无法坚持长期服用药物。由于OAB是一种慢性疾病，通常需要长期使用，因此要增强患者依从性。缓释制剂（ER）可以提供更稳定的血浆浓度和更低的峰值使得药物不良反应发生率较低且患者依从性较好，因此应优先使用ER。

　　抗胆碱能药物的不良反应

　　所有不良反应中严重的口干是最常见的。随着药物剂量增加，相对风险从2.1增至5.9不等。与安慰剂相比，抗胆碱能药物其他不良反应发生率会随积极治疗而显著增高，包括：视物模糊，便秘，红斑，疲劳，瘙痒，出汗过多和尿潴留（如下表）。使用抗胆碱能药物绝对禁忌症包括尿潴留，胃潴留，闭角型青光眼和已知药物过敏患者。相对禁忌症包括部分膀胱排空障碍，肝肾疾病，过度饮酒，胃肠道蠕动降低，便秘和重症肌无力患者。

　　2、β3-肾上腺素能激动剂

　　β3激动剂米拉贝隆在2011年9月1日在日本被批准用于治疗膀胱过度活动症，在2012年6月在欧洲和美国被批准用于治疗膀胱过度活动症。其他β3激动剂，例如Solabegron和TRK-380等在研究中。

　　实验研究表明，β3肾上腺素能受体（β3AR）激动剂可通过刺激腺苷酸环化酶导致环磷酸腺苷（cAMP）的浓度增高使得尿道逼尿肌松弛。此外，β3受体活化抑制逼尿肌收缩的作用似乎也与尿路上皮衍生抑制因子（UDIF）的释放有关。

　　一项研究评估了米拉贝隆引起心脏复极改变的不良反应。作者观察到米拉贝隆在50或100 mg剂量下并未延长QTc间隔；但在女性仅200 mg剂量的米拉贝隆即可导致QTc间隔延长，故心脏病患者应谨慎使用。此外，建议在肾和肝功能不全的患者中减少米拉贝隆的剂量，并且由于它会抑制肝脏CYP酶，因此在使用地高辛和美托洛尔的患者中应谨慎使用。