【医患沟通来回信0072封】—迷茫的强柱患者

   刘主任：

您好！看了您好多科普文章受益匪浅！尤其是您和您的同行发表了那么多的医患沟通来回信非常好，通俗易懂，从患者的角度让我们了解了很多不熟悉的知识，非常感谢！您和您的团队及同行们辛苦了！北京大学第三医院风湿免疫科刘湘源

我是一位53岁的女性，去年底确诊为强直性脊柱炎，属外周关节炎型，同时有骶髂关节病变（III级改变），已口服甲氨蝶呤9个月，每周4片（10mg，体重47公斤是否多？），西乐葆一天一片，已连服5个月。从5月至今血沉一直在40~50mm/1h，而其他血常规、肝肾和C-反应蛋白均正常，也无眼睛受累。由于我对柳氮磺胺吡啶过敏，而反应停引起头晕，医生说甲氨蝶呤与来氟米特作用相似，所以我就服用西乐葆和甲氨蝶呤。目前，我主要存在如下几个问题：（1）通过服用以上药物，目前情况很好，每天上班（走路一小时），加强功能锻炼（看了你的文章“运动药物双管齐下”），生活能自理，还能做些家务，但血沉就是下不来，咋办？（2）不能停用西乐葆，曾试过减量，改为隔一天服用，但疼痛就加重，怎么办？（3）我这个情况是否需要用生物制剂？如果用益塞普（上海进医保了），它的安全性和远期效果怎样？您文章中说，抵抗力低的人（我常感冒）用可溶性TNF受体治疗比单抗类抗TNF制剂好，还有医生说修美乐是唯一一个来源于人体的制剂，但单抗类诱发结核的机率较高，如有可能的话，也想听听您的意见，谢谢。

我在上海治疗不难，但要找个好医生还真挺难的。您这么忙还不遗余力的普及风湿病知识，向您致军礼！因为我也当过4年的兵，在锦州空军医院，与您还是战友呢。

陈洁（fxqcj@163.com）   2014-9-28

   回复

陈洁：                                                                                                  

你好！很高兴收到你的来信！感谢你对我及我们同行的信任和肯定！

强直性脊柱炎是风湿科常见病，其发病年龄多为20-40岁，且男性居多，你是一位53岁女性患者，属于强直性脊柱炎晚发病例。本病主要表现为夜间腰背痛及下肢大关节非对称性受累，部分患者可有关节外表现。47%的强直性脊柱炎患者病情缓解和恶化相交替，18%间歇发作后转为持续发展，34%一开始便持续发展，3%无任何症状而隐性发展最终脊柱强直，5%病情严重。你应该属于病情缓解和恶化相交替的那一种。

一般来说，本病预后不良的因素包括：起病年龄≤16岁男性, 有髋关节受累, 血清IgA明显升高, 较大量非甾类抗炎药治疗2周仍不能控制疼痛症状, 合并有关节外症状。而你的发病年龄晚，又为女性，无关节外表现如眼睛受累，西乐葆足量治疗后疼痛完全控制，故你的预后应该相对比较好。

用药后您的症状得到明显改善，CRP正常，只是血沉居高不下。血沉的数值受很多因素干扰，包括年龄、贫血、高球蛋白血症、高胆固醇血症、老年性纤维蛋白原升高及感染等。且血沉随年龄的增高，正常范围也会增大。女性血沉正常上限值为年龄加10除以2，你是53岁，校正后的血沉是32mm/h，故你的血沉不算太高。由于你的疼痛明显改善，且生活能够自理，可坚持上班与做家务，提示病情活动的另外一个指标——CRP也正常，因此，血沉偏快与强直性脊柱炎的病情活动不一定有关，还得排查引起血沉升高的其他原因。

    你写信前一定看了我们科室博客上的大量内容，对于治疗方面，确实如你所说，运动锻炼与药物治疗要双管齐下，运动可以缓解症状，防止脊柱和关节残疾，增强肌肉力量，增加肺活量，提高生活质量。但需要强调的是，运动要谨慎而不间断地进行。你病程短，且关节和脊柱活动度尚可，可进行打太极拳、游泳等休闲运动。但游泳不要在凉水中进行，应在温水中进行。运动要保持持续性，可每周至少5次，每次至少30分钟运动锻炼。除外上述休闲运动，你还可以进行强直性脊柱炎体操锻炼，在我的博客上均可找到锻炼方法，运动时间和频率同前。另外，你应该已经或快要绝经，又同时患有强直性脊柱炎，骨质疏松是个不容忽视的并发症，要避免冲撞性剧烈运动。

    当然，除外运动锻炼，药物治疗也要跟进。非甾体类抗炎药，就是你所用的西乐葆这类药物，目前是治疗强直性脊柱炎的一线药物，能缓解患者的疼痛和晨僵，改善功能和活动度，可能延缓影像学进展。目前最新指南建议要持续服用，但是需要时需要注意胃肠道、心血管及肾脏不良反应风险，注意观察大便颜色、有无心前区疼痛、腹部不适等症状，必要时及时就医。除此之外，慢作用药物中，柳氮磺吡啶效果最肯定，特别是有外周关节受累患者。但是你对柳氮磺吡啶过敏无法选用，于是使用甲氨蝶呤治疗，甲氨蝶呤治疗剂量不超过0.3mg/kg，对你而言，甲氨蝶呤的最大剂量是14mg，所以你目前用量并未超量。需要提醒你的是，服用甲氨蝶呤2天后建议你加服2片叶酸片降低甲氨蝶呤的副作用。如果排除其他引起血沉升高的原因，疼痛控制不好，可尝试使用其他药物治疗，包括艾拉莫德（艾得辛）和生物制剂。艾拉莫德是兼顾非甾体类抗炎药物止痛和慢作用药物两个方面，但目前无官方适应症。目前用于治疗强直性脊柱炎的生物制剂主要为TNF-α抑制剂。这些药物根据作用强度和性质，大约分为两大类，即抗TNF融合蛋白类和单克隆抗体类。常用的TNFα抑制剂包括进口的恩利(依那西普)、类克(英夫利昔单抗)、修美乐(阿达木单抗)及国产的益赛普和强克。1998年，恩利获得美国食品药品安全局许可用于治疗风湿性疾病，所以生物制剂用于临床不足20年时间。在这短短时间内，研究证实这类药物安全性好，主要不良反应就是感染、肿瘤、注射局部反应和过敏。使用前筛查乙肝和结核尤为重要，避免暴发性肝炎、结核等并发症。目前，进口和国产药物疗效和副作用无头对头的对比研究，我们使用的临床经验国产药物疗效也不错，可结合家庭经济和疾病本身情况进行选择。你说常易感冒，抵抗力低，目前若有没有结核或其他感染等情况，又需要使用生物制剂，使用融合蛋白可能更好，避免抵抗力进一步降低。经济情况好，无使用禁忌证，生物制剂可长期使用，初期正规用，以后可以拉长使用间隔，维持巩固治疗。

    除对于强直性脊柱炎关节病变治疗外，建议你完善骨密度检查明确骨代谢情况，若存在骨质疏松，建议你能够加强抗骨质疏松治疗，另外像双膦酸盐类药物除抑制破骨细胞外，研究证实可用于强直性脊柱炎治疗缓解疼痛，起到一箭双雕作用。

希望能够解释清楚你想知道的问题，也希望你能够树立战胜疾病的信心和勇气，快乐生活，快乐工作，把疾病作为生活的一部分，重视它，治疗它，但又不能让它成为您生活的重心，藐视它，战胜它。如果有什么问题，还可以随时与我们联系，愿你的病情获得良好的控制，开心快乐每一天！

翟佳羽(zhaijy_1987@163.com),  刘湘源(liu-xiangyuan@263.net)   2014-10-13