成人原发免疫性血小板减少症诊断与治疗中国专家共识(2016年版)

 一、概述

    原发免疫性血小板减少症(primary immune thrombocytopenia，ITP)既往亦称特发性血小板减少性紫癜，是一种获得性自身免疫性出血性疾病，约占出血性疾病总数的1/3。成人的年发病率为5～10/lO万，育龄期女性发病率高于同年龄组男性，60岁以上老年人是该病的高发群体。临床表现以皮肤黏膜出血为主，严重者可发生内脏出血，甚至颅内出血，出血风险随年龄增长而增加。部分患者仅有血小板减少而没有出血症状。部分患者有明显的乏力症状。

    该病主要发病机制是由于患者对自身抗原的免疫失耐受，导致免疫介导的血小板破坏增多和免疫介导的巨核细胞产生血小板不足。阻止血小板过度破坏和促进血小板生成是ITP现代治疗不可或缺的重要方面。

    二、诊断要点

    ITP的诊断是临床排除性诊断，其诊断要点如下：

    1．至少2次血常规检查示血小板计数减少，血细胞形态无异常。

    2．脾脏一般不增大。

    3．骨髓检查：巨核细胞数增多或正常、有成熟障碍。

    4．须排除其他继发性血小板减少症。

    5．诊断ITP的特殊实验室检查：①血小板抗体的检测；②血小板生成素(TPO)检测。

    6．出血评分：出血评分系统用于量化患者出血情况及风险评估。

三、疾病的分期

1．新诊断的ITP：确诊后3个月以内的ITP患者。

    2．持续性ITP：确诊后3～12个月血小板持续减少的ITP患者，包括没有自发缓解和停止治疗后不能维持完全缓解的患者。

    3．慢性ITP：指血小板持续减少超过12个月的ITP患者。

    4．重症ITP：PLT×109/L且就诊时存在需要治疗的出血症状或常规治疗中发生新的出血而需要加用其他升血小板药物治疗或增加现有治疗药物剂量。

    5．难治性ITP：指满足以下所有条件的患者：①进行诊断再评估仍确诊为ITP；②脾切除无效或术后复发。

    四、治疗原则及方案

    1．治疗原则：

(1)PLT≧30×109/L、无出血表现且不从事增加出血危险工作(或活动)的成人ITP患者发生出血的危险性比较小，可予观察和随访(证据等级2c)。

(2)以下因素增加出血风险：①出血风险随患者年龄增长和患病时间延长而增高；②血小板功能缺陷；③凝血因子缺陷；④未被控制的高血压；⑤外科手术或外伤；⑥感染；⑦服用阿司匹林、非甾体类抗炎药、华法林等抗凝药物。

(3)若患者有出血症状，无论血小板减少程度如何，都应积极治疗。在下列临床过程中，血小板计数的参考值分别为：口腔科检查：≧20×109/L；拔牙或补牙：≧30×109/L；小手术：≧50×109/L；大手术：≧80×109/L；自然分娩：≧50×109/L；剖腹产：≧80×109/L。

    2．紧急治疗：重症ITP患者(PLT<10&times;109/L)发生胃肠道、泌尿生殖道、中枢神经系统或其他部位的活动性出血或需要急诊手术时，应迅速提高血小板计数至50&times;109/L以上。对于病情十分危急，需要立即提升血小板水平的患者应给予随机供者的血小板输注，还可选用静脉输注丙种球蛋白(IVIg)(1 000 mg·kg-1·d-1&times;1～2d)和(或)甲泼尼龙(1 000mg/d&times;3d)和(或)促血小板生成药物(证据等级2c)。其他治疗措施包括停用抑制血小板功能的药物、控制高血压、局部加压止血、口服避孕药控制月经过多，以及应用纤溶抑制剂(如止血环酸、6-氨基已酸)等。如上述治疗措施仍不能控制出血，可以考虑使用重组人活化因子WlI(rhFWlIa)(证据等级4)。

3. 新诊断ITP的一线治疗  

(1)肾上腺糖皮质激素：①大剂量地塞米松(HD-DXM),②泼尼松。

    在糖皮质激素治疗时要充分考虑到药物长期应用可能出现的不良反应。

    (2)IVIg：主要用于：①ITP的紧急治疗；②不能耐受肾上腺糖皮质激素的患者；③脾切除术前准备；④妊娠或分娩前；⑤部分慢作用药物发挥疗效之前。常用剂量400 mg·kg-1·d-l&times;5 d或1 000 mg/kg给药1次(严重者每天1次、连用2 d)。必要时可以重复(证据等级2c)。IVIg慎用于IgA缺乏、糖尿病和肾功能不全的患者。

    4. 成人ITP的二线治疗

    (1)促血小板生成药物：包括重组人血小板生成素(rhTPO)、艾曲波帕和罗米司亭 。此类药物起效快(1～2周)，但停药后疗效一般不能维持，需要进行个体化的维持治疗。

(2)抗CD20单克隆抗体(利妥昔单抗)：推荐剂量：375mg/m2每周1次静脉滴注，共4次。一般在首次注射4～8周内起效。小剂量利妥昔单抗(100mg每周1次，共4次)同样有效，但起效时间略长(证据等级lb)。

(3)脾切除术：脾切除指征：①糖皮质激素正规治疗无效，病程迁延6个月以上；②泼尼松治疗有效，但维持量大于30mg/d；③有使用糖皮质激素的禁忌证。对于切脾治疗无效或最初有效随后复发的患者应进一步检查是否存在副脾(证据等级1b)。

    (4)其他二线药物治疗：以下药物需个体化选择治疗：①硫唑嘌呤，②环孢素A，③达那唑，④长春碱类。

    五、疗效判断

    1．完全反应(CR)：治疗后PLT≧1OO&times;109/L且没有出血。

    2．有效(R)：治疗后PLT≧30&times;109/L并且至少比基础血小板计数增加2倍且没有出血。

    3．无效(NR)：治疗后PLT<30&times;109/L或者血小板计数增加不到基础值的2倍或者有出血。

    4．复发：治疗有效后，血小板计数降至30&times;109/L以下或者不到基础值的2倍或者出现出血症状。在定义CR或R时，应至少检测2次血小板计数，其间至少间隔7 d。定义复发时至少检测2次，其间至少间隔1d。