侏儒病？O型腿？或许没那么简单——警惕先天性脊柱骨骺发育不全（SEMD）

2017年6月，九院骨科赵杰主任门诊接诊了一位“特殊”的患者。

   患者老邢（化名）说自己很“特殊”，年龄30多，身体情况却像是一个患病的老年人。常常感到胸闷气短，胸口像被捆着绳，完全干不了重活，最近两月困扰了他十多年的毛病逐渐加重，他开始觉得手脚麻木，走路的时候有踩棉花的感觉，这可吓坏了老邢，他赶紧去县中医院做了颈椎磁共振检查，医生告诉他说这是“脊髓型颈椎病”，需要治疗。于是老邢在县中医院医生的指导下做了四个多月的按摩、针灸。在这段治疗期间，老邢自己感觉症状好好坏坏，但整体来说也没能有太大的好转，经过多方辗转、打听，他来到了上海第九人民医院寻求脊柱外科赵杰主任的帮助。

   赵主任初见老邢，就发现老邢“特殊”的一点，虽已步入中年，但他身材却仍然像个孩子：大概130厘米的个子，驼着背，有点O型腿，四肢短小，脖子也不长。结合老邢走路的时候出现的脚步不稳，手足麻木，胸口束带感的主诉，赵主任初步判断这可能是一位颈脊髓受到压迫的患者。拿出老邢的磁共振片子（图1ABC），果不其然，老邢的脊髓不但被压得厉害，而且是先天性的寰枕畸形。同时，赵主任观察到老邢磁共振上椎体扁平，椎间隙尤其狭窄，加上体检发现老邢全身体态上的异常，决定让老邢再做一个全脊柱的X光片（图1DE），片子一出，看出不少问题。原来老邢不仅仅有寰枕畸形，还存在着鸡胸、脊柱侧弯等毛病，这些都有可能加重他的胸闷气短症状。不仅如此，片子上还显示出老邢患有髋关节半脱位，这些影像学发现结合老邢目前的身材短小、脊柱侧弯等发育畸形，赵主任初步判断“特殊”的老邢可能患有“特殊”的疾病——先天性脊柱骨骺发育不全（SEMD）。

   先天性脊柱骨骺发育不全是一个以多种方式进行遗传的先天性疾病，涉及到多个基因[1]。该疾病疾病临床表现多样，以脊柱椎体、骨骺、干骺端的发育不良为特征（图2）。大部分患者发育迟缓，身材短小（类似侏儒）；膝内翻，关节活动度减少（类似O型腿）；造成骨骺钙化延迟，脊柱短，椎间隙较窄，齿突发育不良，脊柱后侧突，腰椎前突。其中以寰枢椎畸形最为常见，也最为严重。脊柱的发育畸形都有可能导致脊髓压迫，产生手足麻木疼痛的神经根性症状；亦或是产生束带感、脚踩棉花感及大小便异常的脊髓性症状。更麻烦的是，寰枢椎畸形导致的呼吸和心跳生命中枢神经的压迫往往存在极高的风险，无论是缓慢的压迫还是急性外伤导致的神经损伤的加重，往往会影响患者呼吸和心率，甚至导致急性的猝死。

SEMD的发现历史并不长，历史上第一个可疑病例报道于1972年，具体的文献已不可考[3]。随后发表在Europ. J. Pedlar.的文章报告了一例相似病例（图3）：患婴剖腹生产，出生体重9斤，体长40cm，头围48cm，身材短小并伴有脑积水，从出生后的影像学检查仍然能发现不少属于SEMD的特征，但由于当时医疗能力的有限，患婴很快夭折。

之后又陆续有相关的病例报告出产，但世界范围内并未形成统一的对该疾病的认知。直到1987年，Journal of Medical Genetics发表了第一篇以SpondyloEpiMetaphyseal Dysplasia命名该疾病的文章[4]，它以阿拉伯某患者的家族为谱系，阐述了SEMD的遗传方式，并报告了相关患者的临床表现和影像学发现（图5）：该男孩患者发育迟缓，身材不成比例并伴有一定程度的脊柱侧弯。

结合目前老邢的症状，体征和影像学等证据，考虑到患者的呼吸中枢神经损伤已经存在，严重威胁老邢的生命，赵主任马上为他施行了手术。手术将老邢寰枢椎的狭窄解除，同时取用老邢的自体骨，将不稳定的寰枢椎及枕骨固定融合（图6 A）。手术很成功，术后老邢立马感到胸口的束带感缓解了，呼吸顺畅不少，手脚也不麻了。老邢恢复得很快，6个月后行走时的漂浮感也减轻了，片子复查也很好，植骨融合的非常完美（图6B）。老邢来复诊时常问：“我还有生命危险吗？”赵主任总回答：“手术已经把你的生命威胁解除啦，幸好你来的不算晚呐！”

在中国也陆续有不少关于先天性脊柱骨骺发育不全的报告，但多为报告者依据的标准不一，临床症状和影像学表现也与国外报告的案例不尽相同。在医疗技术不断发展的今天，婴幼儿期发现的SEMD致死几率已经趋近于0，但对于这类患者成长、成年后的随访诊治是缺乏的，并且由于SEMD的临床症状的特殊性，使得它极易与其他如侏儒症、软骨发育不全的疾病混淆，患者对于该疾病仍然缺乏了解和治疗的主动性。对于医生来说，我们不应该仅仅只是关注婴幼儿期SEMD患者的生存概率，而应该是将重心放到对SEMD患者的骨骼畸形矫正，生活质量提高这一任务上。目前，由于临床病例的稀缺，患者本身自知力的缺失，对于SEMD的研究以及临床治疗还只在起步阶段，九院脊柱外科旨在宣传先天性脊柱骨骺发育不全的基本信息，期盼能建立完善的随访治疗SEMD体系，使用先进的基因诊断技术结合完善的临床评估系统，达到对这类患者早发现，早诊断，早治疗的目的。

参考文献

[1]Spondylo-epi-metaphyseal dysplasia.Cormier-Daire, Valérie.Best Practice & Research Clinical Rheumatology,2008 Mar;22(1):33-44.doi:10.1016/j.berh.2007.12.009.

[2]Spondylo-epi-metaphyseal dysplasia (SEMD) matrilin 3 type: homozygote matrilin 3 mutation in a novel form of SEMD.Borochowitz ZU, Scheffer D, Adir V.J Med Genet. 2004 May;41(5):366-72.

[3]Chondrodysplastic dwarfism, cleft palate and micrognathia in a neonate, a new syndrome? Dinno ND,Shearer L,Weisskopf B. Eur J Pediatr. 1976 Aug 16;123(1):39-42.

[4]A family with spondyloepimetaphyseal dwarfism:a‘new' dysplasia or Kniest disease with autosomal recessive inheritance?Farag TI,Al-Awadi SA,Hunt MC. J Med Genet. 1987 Oct;24(10):597-601.