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重度急性胆囊炎的治疗原则和技术策略02

2019年10月13日 8393人阅读 返回文章列表

2、重度急性胆囊炎的治疗原则
从SAC的临床病理特点不难看出,SAC时的炎症范围已不仅仅局限于胆囊,其波及范围包括胆囊床的肝脏组织、肝十二指肠韧带、十二指肠、横结肠、网膜组织以及右上腹腔;炎症程度也不仅仅限于局部,而是波及到了全身。这样,临床医师完全可以把SAC的病理改变看成是一个位于右上腹部的脓肿。对于如此一个炎症范围广、全身感染症状重的脓肿性病灶,最有效的救治措施是及时有效地引流感染病灶,尽快改善局部和全身的炎症反应。这就像是任何脓肿都需要急诊引流一样。保守治疗措施具有不确定性,即便是保守治疗有效,治疗周期也相对较长,应尽量避免。SAC的急诊治疗方式主要有两大类:一是穿刺引流术,即PTGBD,可有效地引流胆囊内积液,减轻胆囊压力,促进炎症消退;二是腹腔镜手术,包括胆囊造瘘术和胆囊切除术。依据切除的范围,胆囊切除术又可细分为胆囊大部切除术、胆囊次全切除术和胆囊切除术。传统的开腹探查胆囊造瘘或胆囊切除术应量避免。如果患者的身体状况或团队的技术经验不适合急诊腹腔镜手术,则可选择PTGBD,否则,应考虑急诊腹腔镜手术。需要指出的是,PTGBD具有一定的失败率和并发症发生率,实施PTGBD之前,应做好急诊腹腔镜手术的各项准备。腹腔镜手术时,首先要判断炎症的程度、范围。如果胆囊周围炎症重且致密,游离胆囊体部存在难度和风险,宜行胆囊造瘘术。如果胆囊底和胆囊体能够较好地游离,则可根据胆囊三角的可操作情况,行胆囊大部切除术、胆囊次全切除术和胆囊切除术。
3、重度急性胆囊炎急诊腹腔镜胆囊切除术的技术策略
1、从胆囊底部入手
2、避免强行游离胆囊
3、胆囊腔开放引导
4、尽量避绕胆囊三角
5、妥善处理胆囊管
6、胆囊壁及肝床感染灶应完整清除
7、术后充分引流

4、小结
SAC病理改变严重且复杂,炎症波及范围广,对保守治疗反应差,其治疗原则应以急诊引流为基本措施,以急诊LC为追求目标,被动地保守治疗应尽量避免。但急诊LC手术难度大,胆管损伤等并发症发生率高,对技术和经验要求高,需要针对性的技术策略,其核心是“避绕胆囊三角,预防胆管损伤”。
本文选自孙文兵,国际外科学杂志,2018,45(10)649-652.

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