直肠癌的诊断

1.1    临床表现    早期结直肠癌可无明显症状，病情发展到一定程度可出现下列症状：（1）排便习惯改变。（2）大便性状改变（变细、血便、黏液便等）。（3）腹痛或腹部不适。（4）腹部肿块。（5）肠梗阻相关症状。（6）全身症状：如贫血、消瘦、乏力、低热等。

1.2    疾病史和家族史    结直肠癌发病可能与以下疾病相关：溃疡性结肠炎、结直肠息肉、结直肠腺瘤、克罗恩病（Crohn’sdisease）、血吸虫病等，应详细询问病人相关病史。

遗传性结直肠癌发病率约占结直肠癌总体发病率的6％，应详细询问病人相关家族史：林奇综合征（Lynchsyndrome）、家族性腺瘤性息肉病（FAP）等。
1.3    体格检查    （1）一般状况评价、全身浅表淋巴结特别是腹股沟及锁骨上淋巴结的情况。（2）腹部视诊和触诊，检查有无肠型、肠蠕动波，腹部是否可触及肿块；腹部叩诊及听诊检查了解有无移动性浊音及肠鸣音异常。（3）直肠指检：对疑似结直肠癌者必须常规作直肠指检。了解直肠肿瘤大小、形状、质地、占肠壁周径的范围、基底部活动度、肿瘤下缘距肛缘的距离、肿瘤向肠外浸润状况、与周围器官的关系、有无盆底种植等，同时观察有无指套血染。（4）三合诊：对于女性直肠癌病人，怀疑肿瘤侵犯阴道壁者，推荐行三合诊，了解肿块与阴道后壁关系。

1.4    实验室检查    （1）血常规：了解有无贫血。（2）尿常规：观察有无血尿，结合泌尿系影像学检查了解肿瘤是否侵犯泌尿系统。（3）大便常规：注意有无红细胞、白细胞。（4）粪便隐血试验：针对消化道少量出血的诊断有重要价值。（5）生化、电解质及肝肾功能等。（6）结直肠癌病人在诊断时、治疗前、评价疗效、随访时必须检测外周血癌胚抗原（CEA）、CA19-9；有肝转移病人建议检测甲胎蛋白（AFP）；疑有腹膜、卵巢转移病人建议检测CA125。

1.5    内镜检查    直肠镜和乙状结肠镜适用于病变位置较低的结直肠病变。

所有疑似结直肠癌病人均推荐全结肠镜检查，但以下情况除外：（1）一般状况不佳，难以耐受。（2）急性腹膜炎、肠穿孔、腹腔内广泛粘连。（3）肛周或严重肠道感染。
内镜检查报告必须包括：进镜深度、肿物大小、距肛缘位置、形态、局部浸润的范围，对可疑病变必须行病理学活组织检查。
由于结肠肠管在检查时可能出现皱缩，因此，内镜所见肿物远侧与肛缘的距离可能存在误差，建议结合CT、MRI或钡剂灌肠明确病灶部位。
1.6    影像学检查

1.6.1    常用检查方法    

1.6.1.1    CT    推荐行胸部/全腹/盆腔CT增强扫描检查，用于以下几个方面：（1）结肠癌TNM分期诊断；随访中筛选结直肠癌吻合口复发灶及远处转移瘤。（2）判断结肠癌原发灶及转移瘤辅助治疗或转化治疗效果。（3）鉴别钡剂灌肠或内镜发现的肠壁内和外在性压迫性病变的内部结构，明确其性质。（4）有MRI检查禁忌证的直肠癌病人。但须了解CT评价直肠系膜筋膜（MRF）状态的价值有限，尤其对于低位直肠癌病人。

1.6.1.2    MRI    （1）推荐MRI作为直肠癌常规检查项目。对于局部进展期直肠癌病人，需在新辅助治疗前、后分别行基线、术前MRI检查，目的在于评价新辅助治疗的效果。

如无禁忌，建议直肠癌MRI扫描前肌注山莨菪碱抑制肠蠕动。建议行非抑脂、小FOV轴位高分辨T2WI扫描；推荐行DWI扫描，尤其是新辅助治疗后的直肠癌病人；对于有MRI禁忌证的病人，可行CT增强扫描。
（2）临床或超声/CT检查怀疑肝转移时，推荐行肝脏增强MRI检查（建议结合肝细胞特异性对比剂Gd-EOB-DTPA）。
1.6.1.3    超声    推荐直肠腔内超声用于早期直肠癌（T2期及以下）分期诊断。

1.6.1.4    X线    气钡双重X线造影可作为诊断结直肠癌的检查方法，但不能应用于结直肠癌分期诊断。如疑有结肠梗阻的病人应当谨慎选择。

1.6.1.5    PET-CT    不推荐常规使用，但对于病情复杂、常规检查无法明确诊断的病人可作为有效的辅助检查。术前检查提示为Ⅲ期以上肿瘤，为了解有无远处转移，可推荐使用。

1.6.1.6    排泄性尿路造影    不推荐术前常规检查，仅适用于肿瘤较大可能侵及尿路的病人。

1.6.2    结肠癌临床关键问题的影像学评价    推荐行全腹+盆腔CT（平扫+增强）扫描，可兼顾癌本身及转移瘤好发部位——肝脏。影像科医师须评价结肠癌的TNM分期、以及肠壁外血管侵犯（EMVI）的有无。对于其他远处转移瘤的筛查，如肺转移瘤，推荐行胸部CT检查；PET-CT有助于筛查全身转移瘤。