帮您解读肾性骨病的常用药物及其要副作用

大家都知道肾性骨病，现在时髦的名称是CKD-MBD（慢性肾脏病-矿物质和骨代谢异常），那它的的常用药物您熟悉吗？有哪些呢？北京大学第一医院肾病内科刘莉

对了，正是您现在服用的降磷药物（碳酸钙，醋酸钙，司维拉姆，碳酸镧等）、维生素D及其类似物（罗盖全，阿法骨化醇，帕立骨化醇等）、钙敏感受体激动剂（西那卡塞）。

这么多药物，您都会吃吗？您在服药的时候是不是有些小的不适感，会不会是药物的副作用呢？今天我们就来聊聊这个话题，也提醒您注意这些药物的副作用。

降磷药物，也称磷结合剂：

【含钙的磷结合剂】

这类药物主要包括碳酸钙和醋酸钙，它们在CKD-MBD治疗中发挥两种作用。在早期CKD-MBD时，患者可能会出现比较明显的低钙血症，这时候服用这类药物是为了补钙；而随着肾功能的下降，高磷血症出现了，这时候服用这类药物就主要是为了降磷。

如果，仅仅是为了补钙，那么您大可以空腹或者饭后吞服。可是，咱们的CKD-MBD患者服用这类药物的更多的目的是为了降磷，所以，碳酸钙请您务必在餐中嚼服，注意啊，需要与食物一起充分咀嚼，让钙与食物中的磷充分混合，这样才能起到最大能力的降磷而减少血钙升高的风险啊。不过，对于一些牙口不太好的患者，您就不要嚼了，可以用擀面杖擀碎，再把药面面撒到饭上，同饭一起吃就可以了。醋酸钙比较硬，不易咀嚼，只需在餐中吞服就可以了，可能口感会好于碳酸钙。

两者共同的副作用都有升高血钙、增加转移性钙化（比如血管钙化、心脏瓣膜钙化、皮肤钙化等等）的风险、在治疗中需要监测血钙，注意，部分患者有胃肠道不适副作用，如恶心、呕吐，严重的会出现腹泻或便秘。

相比较而言，醋酸钙结合磷的作用较碳酸钙略强，升高血钙的风险略低。

【不含钙的磷结合剂】

不含钙的磷结合剂可以避免含钙磷结合剂带来的高钙血症的危险，尤其适合高钙血症的患者服用以降低升高的血磷。

一种药物是树脂类的药物，如碳酸司维拉姆，它是不需要嚼服的磷结合剂，服用方便，也需餐中服用。研究还发现此药还有降低胆固醇和尿酸的作用，有助于调节血脂、尿酸。但是，这个药物本身降磷效果略弱于含钙制剂，药品较大，不太容易吞咽。主要副作用是胃肠道不适，包括恶心、呕吐、腹泻、便秘，另有导致结肠直肠损伤的个案报道，服用时需注意。

另一种较常用的不含钙磷结合剂是碳酸镧，属于含金属药物，降磷效果较强，但是和碳酸钙一样，需餐中嚼服。主要副作用是胃肠道不适，包括恶心、呕吐、腹泻、便秘，极少数人会发生头痛、头晕、低血压、肌痛。在临床应用10年来，比较安全，没有金属蓄积不良反应的报道，但是也有个例的胃粘膜损伤的报道。

除此之外，还有一些含镁和含铁的磷结合剂，含铁制剂有补铁作用，有利于纠正贫血，含镁制剂可能会引起高镁血症、胃肠道不适等不良反应，其有效性和安全性仍有待研究。

铝制剂因其降磷效果强，曾经被广泛应用。但是，铝制剂的副作用太大，且沉积体内不容易被清除，已逐渐被其他磷结合剂所替代。特别要提醒一下，铝制剂主要副作用包括急性铝神经毒性、透析性脑病、铝相关性骨病、小细胞性贫血、近端肌肉病、铝负荷过重。

注意，所有磷结合剂其实降磷效果都不是很强，患者还是需要限制高磷饮食，当血磷水平过高时，可以考虑几种磷结合剂合并使用。

【减少肠道磷的吸收的药物】

烟酸在体内转化为烟酰胺，通过作用于抑制肠钠依赖性磷酸盐转运体（NaPi2b）减少肠道磷的吸收，从而降低血磷。此药降磷效果弱，不作为降磷的一线用药，也不能单药降磷，可以在其他降磷药物仍不能把磷降到目标范围时联合使用。临床需注意其副作用，常见有皮肤潮红和瘙痒，部分患者出现血小板下降及胃肠道反应等不良反应，大剂量可见肝损害，一般停药2~4周恢复，临床使用需注意监测。

维生素D及其类似物：

这类药物主要包括维生素D2、维生素D3、阿法骨化醇、骨化三醇、帕立骨化醇等。前两者又被归类为营养性维生素D，主要作用是提高血清维生素D水平，改善免疫力低下，防止血管钙化，促进钙磷的吸收，用于改善骨代谢，属于营养品范畴，几乎没有不良反应。

其后的维生素D及其类似物，属于活性维生素D，主要用于抑制甲状旁腺细胞的增殖，减少甲状旁腺激素的合成和分泌，是治疗甲状旁腺功能亢进的主要用药。因此，活性维生素D副作用就包括了升高血钙和血磷、促进骨外钙化的发生，过量使用还会过度抑制甲状旁腺激素水平，导致低转运骨病的可能。因此，当发生了高钙、高磷或者甲状旁腺激素水平过低时，均需要减量或者停止使用活性维生素D及其类似物。

活性维生素D有口服制剂和静脉制剂之分，一些患者需要大剂量（8粒以上）口服制剂应用，可能增加胃肠道不适的副作用。而静脉制剂更适合血液透析患者，可以减轻药物导致的胃肠道不适，减少高钙高磷风险，还可以直接作用于甲状旁腺组织，疗效更佳，但需要注意的是，极少数人会有过敏（皮疹），

钙敏感受体激动剂：

也称拟钙剂或西那卡塞，在我国上市的商品名盖平，是一种钙敏感受体激动剂，可以通过结合甲状旁腺细胞表面的钙敏感受体而抑制甲状旁腺激素的分泌，从而降低血清甲状旁腺激素的水平，也降低血钙水平。西那卡塞的这种作用不依赖钙、磷水平，非常适合伴有高磷血症的甲状旁腺功能亢进的患者服用，因为这类患者往往因高磷血症而不能使用活性维生素D类药物。西那卡塞可以单药治疗，也可以联合活性维生素D治疗，但是，西那卡塞也并非绝对安全，在使用中，务必注意监测血钙水平，以防出现低钙血症。除此之外，比较常见的副作用是胃肠道不适，比如胃痛、胃胀、腹泻等。所以建议晚饭后服用，或联合应用胃肠道保护剂，如吉法酯、洛赛克等，有助于减轻这些不适。另外，它还可以导致心电图异常，治疗1-2周需要检测血钙水平，同时检查心电图。最近，几乎没有胃肠道副作用的西那卡塞二代产品已经在国外上市，我们也期待它尽快在我国上市。