对痔疮的最新诠释

近年来，随着对肛门周围疾病研究的不断深入，人们对痔提出了几乎完全更新的概念。为了增强临床外科医师对痔的认识和规范其治疗，我们邀请了部分专家作一个讨论通过以上的讨论可以明确看出，尽管近年来对痔的研究取得了长足的进步，但因有关痔的发病机制、解剖及病理生理远未明了，临床上对痔的认识仍存争论。上海中医药大学附属曙光医院东院肛肠科张志君
1、关于痔的定义　　

唐宗江教授（广西医科大学附属第一医院）：在既往的教科书上记载（外科学.北京：人民卫生出版社，
1994.494):“痔是齿线两侧直肠上、下静脉丛的曲张静脉引起的团块，并因此而产生出血、栓塞或团块脱出”，强调的是齿线两侧直肠上、下静脉丛的曲张。查阅近期文献，《痔诊治暂行标准》（中华外科杂志，2000，12：891）对“痔是肛垫病理性肥大、移位及肛周皮下血管丛血流淤滞形成的团块”的认识，强调的是肛垫病理性肥大、移位。虽然后者目前已被多数外科医生所接受，但其定义并不能完全解释痔（尤其是外痔）的所有临床表现。按上述定义，内痔应该多发生于截石位3、7、11点处，可是，在临床上常常见到部分病人除了发生在上述位置外，在1、5、9点等处也可有不同程度的孤立内痔。这一现象是否可以认为除了肛垫病理性肥大、下移之外，也有肛垫旁的粘膜肥厚、下移，局部动静脉吻合功能调节障碍所致的可能？

张东铭教授（第二军医大学解剖教研室）：讨论痔的确切概念，首先应该了解“肛垫”的解剖。20世纪60年代，一位德国学者通过研究指出，肛管粘膜下血管十分复杂，呈海绵状结构。续后，Stelzner进一步证明，海绵状间隙内血管特殊形态实质上是动静脉直接吻合交通的结果，称之为直肠海绵体（copus cavernosum recti)。Thomson（1975）在42例正常人肛门镜检中发现，这种海绵体在肛管内呈右前、右后及左侧排列，其间呈Y形沟状分隔。他认为，从生理角度看，该组织在直肠内起到软垫的作用，有助于肛门的严密闭合，故起名为“肛垫”（anal cushions）。之后他又将切下的痔组织与“肛垫”组织比较，发现均由扩张静脉、Treitz肌及结缔组织构成，因此他曾明确提出“痔是肛管正常结构（hemorrhoids are normal structure of the anal canal)”。他的这一说法无形中造成了肛垫和痔的概念混淆。经本人近期反复考虑，痔的现代定义应是“肛垫组织异常并合并症状者称痔”。故，痔本身就是病，是肛垫异常的临床表现和后果。因中文的痔字带有“疒”旁，已经说明它是一种病，与正常的肛垫组织有本质上的区别。

艾中立教授（武汉大学中南医院）：肛管内齿状线上方约1.5～2.0cm处，环形分布着富有特性血管的海绵状组织，形成3部分增厚的粘膜下层隆起。截石位外观，3个隆起分别位于肛管右前、右后及左侧。镜下所见，内含血管、平滑肌和弹性结缔组织等。其功能是协同肛门括约肌保证肛管的正常闭合，精细地辨别气、水及便。Thomson(1975）将其称为“肛垫（anal cushions)”已被公认。故，肛垫是一生理概念。

肛垫发生病理性改变而肥大及下移成为痔，其原因是多方面的。如：（1）维持肛垫弹性结构组织的破坏。如Treitz肌的退化（30岁以后）直至发生退行性变；此外，长期便秘、腹泻、妊娠及肛门括约肌动力失常等情况，均可使Treitz肌过度伸展而发生断裂，导致肛垫下移。（2）肛垫内动、静脉吻合丛对血液量发生调节障碍，引起肛垫内血液淤滞等。肛垫的这种病理性肥大、移位及其血管丛内血液淤滞形成的团块即为内痔。严重时可合并出血、疼痛、脱出、嵌顿等症状。所以，痔是一病理概念决不能与肛垫混为一谈。

夏志平编审（《中国实用外科杂志》编辑部）：从内痔的外观看，脱垂的组织多是病变的肛垫，目前出现的痔的“肛垫下移”学说，可能就缘于这一不争的事实。但我认为，“肛垫下移”学说尚不能解释所有的痔。暂且不说外痔，临床上1、2期的内痔多以出血就医，而且不少病人痔的出血呈喷射状，出血量可以很大。早期痔的这一症状是“肛垫下移”学说所不能解释的。主张“肛垫下移”学说的《痔诊治暂行标准》为了在临床上区分肛垫与痔，将有症状的痔叫痔病。我个人认为，欲将肛垫与痔严格区分开的想法是对的，但用“痔和痔病”来区别不妥，其理由有二：（1）“有症状的痔叫痔病”，言外之意，无症状的痔不是病，从而错误地承认了无症状的痔就是肛垫，结论痔就是肛垫，造成了“偷换概念”的错误。（2）痔本身就是病，含盖肛垫粘膜下动静脉吻合“窦”调节功能障碍，和肛垫的病理性脱垂。“痔病”的病字是不必要的重复，易被误解为痔加痔并发病的“综合征”。比如“瘤”，在人体内很多良性瘤是无症状，不需治疗，但不能说“瘤”不是病；需要治疗的“瘤”也不用叫“瘤病”。综上所述，痔的概念未能涉及“出血”，起码是不完全的。

再者，按既往痔定义和痔的发生的位置、临床表现，分为内痔、外痔及混合痔。“肛垫下移”学说只能定义内痔，不能解释外痔。外痔无论从发生部位还是病理改变，均与肛垫无关；即使是血栓性外痔，也无内痔出血的临床表现。确切地说，外痔是齿线以远肛周皮下血管丛内血栓形成局部肿块，表现局部剧痛。《痔诊治暂行标准》用“及肛周皮下血管丛血流淤滞形成的团块”将外痔定义在痔的范畴，显然是十分牵强的。虽然目前尚无外痔不是痔的直接说法的文献报道，但有“混合痔是带有外成分的痔（hemorrhoids with a external component)”的说法。言外之义，外痔不是痔，是未定名的“外成分”。故，我个人意见，可以用“肛垫”的学说定义痔，但尚须作必要的补充说明。“外痔”是另外一种病，不应列入痔的范畴。

2、关于痔的分度

张东铭教授：关于痔是否需要分期，是目前世界范围内仍在争论的问题。虽然各国均有自己不同的分期法，但也都有反对分期者。反对者的理由是，痔的分度主要是针对内痔的临床表现，毫无病理依据。换言之，痔的临床表现与肛垫的病理改变并无一致性，故认为对痔的分度确无明显临床价值。Thomson1981年所著《Colorectal Disease》一书中强调指出：“痔的分度既无临床价值，又无科学意义”。Sohn（1990）直言不主张分期，提出按内痔的症状分为五类，即出血性痔、血栓性痔、内痔、外痔和急性痔。我的个人意见，既然是痔的临床表现与肛垫的病理改变并无一致性，还是不做硬性分期，而分成不同类型为好。

唐宗江教授：《痔诊治暂行标准》对痔的分度，主要针对内痔。即按内痔的临床表现（出血、疼痛、脱出及嵌顿等）分为4度（Ⅰ、Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ度），毫无病理依据。如果分度的主要目的是为了选择治疗方法及方便对不同治疗方法疗效的对比，还是根据内痔的临床表现分为几种类型为好。比如，出血型、脱垂型及脱出内痔绞窄嵌顿型等。

3、痔的治疗

艾中立教授：鉴于近期痔概念的更新，对既往种类繁多的治疗“痔”的方法应该取审慎态度（外痔除外）。其治疗原则：对无症状的痔，我赞成美国Marino教授所提出的：“不要治疗没有肛门体征的症状，也不要治疗没有症状的肛门体征”。对有合并症的痔，应根据病人症状选择治疗方法：（1）物理疗法：饮食以多饮水、多吃富含纤维食物，以保持大便通畅；注意饮食卫生，预防发生腹泻；及温水坐浴等。（2）药物疗法：如保护肠粘膜的栓剂、软膏及口服药物，和能使肥大肛垫萎缩的硬化剂注射等疗法。（3）手术疗法：手术术式的选择，除了外痔，应注意废弃对痔行根治性切除的错误观点，尤其是严重破坏肛垫生理功能的环状切除的术式。

唐宗江教授：无症状的痔无须治疗，这一主张是正确的。正常人群中有50%罹患痔，其中仅有5%的人表现出便血、痔脱出症状。无症门面的痔也是病。但不须治疗；对表现出症状的“静止期”的痔，也不须干预性治疗，通过改变饮食结构，养成良好的排便习惯即可控制痔的复发。对便时带血、滴血或喷射状出血，伴或不伴内痔脱出者，可在行上述处理的同时，行局部药物治疗。如药物治疗效果不明显，可采用行之有效的硬化剂治疗。具体方法是通过注射药物到内痔及粘膜下，使局部产生无菌性炎症反应，为膜下组织纤维化，使肥大甚至脱出的痔在一定程度上萎缩、复位并固定，继续发挥肛垫的作用。

艾中立教授：硬化剂注射疗法仅限于有合并症的内痔，不宜用于嵌顿性内痔。注射药液的部位，应仅限于粘膜下血液淤滞的扩张血管丛内。宜采用分期注射，药量适中，要遵循宁欠勿过的原则，以减少用药的并发症。

       对种类繁多手术治疗痔（内痔）的方法中，目前认为符合上述原则（不破坏或尽量少破坏肛垫组织）的手术术式不多。轻者，较为有倾向性的是向痔及粘膜下注射硬化剂，或通过红外线照射方法，使粘膜下纤维化，达到止血和固定肛垫的目的。重者，一致性意见是废弃痔的根治性切除术，尤其是环状痔的根治性切除术。目前，对脱垂严重、甚至不能还纳的嵌顿痔，有条件的单位开始采用吻合器直肠粘膜环状切除术（PPH）。该方法是意大利外科医生Antonio Longo于1993年提出。他是通过一种吻合器将齿状线上3cm处（肛垫上方）直肠粘膜环状切除一周，使脱垂的肛垫上移，达到治疗肛垫脱垂的目的；同时还切断、结扎了直肠下动、静脉的末端分支，使未被切除的痔的供血量减少，终致痔的逐渐萎缩（术后10～15天），达到治疗的目的。我院是国内最早开展PPH手术的医院，迄今为止临床已完成82例（中国实用外科杂志，2001，38：342）。手术时间平均9min（8～12min）。有效率达100%，术后近半数病人（36/82）无痛感；无一例发生肛门失禁、肛周感染及吻合口狭窄。
　　姚礼庆教授（复旦大学中山医院）：根据近年痔的新概念，对痔（内痔）治疗的原则：（1）无症状的痔无需治疗。（2）对有症状者，先治疗痔的诱发因素（便秘、腹泻等），进而通过调节膳食结构保持大便通畅等方法予以缓解。（3）对因粘膜受损而以出血为主要表现者，宜用直肠粘膜保护剂等药物治疗。（4）对上述疗法无效者方考虑手术治疗。其原则是尽量对形成痔的肛垫组织不进行破坏性操作。