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肺栓塞临床表现

2018年07月27日 5005人阅读 返回文章列表

由于PE缺乏特异的的临床表现,国内外各科存在较高的误诊率,美国显示误诊率67--73%,国内80%左右。PE的临床症状以呼吸困难、胸痛、咳嗽较多见,其他症状包括心悸、咯血、焦虑、或恐惧、出汗、晕厥等。轻者可无症状,严重者可猝死。多发性反复发生小肺栓塞可引起慢性肺心病。值得注意的PE典型的三联征(呼吸困难、胸痛、咯血)不足1/3。出现原因不明的呼吸困难、胸痛、晕厥等要考虑到PE的可能。天津市第四中心医院血管外科叶奎

体征:呼吸加快、心率加快、肺动脉第二音亢进、紫绀下肢水肿、低血压、颈静脉怒张、胸膜摩擦音等

外科手术是肺栓塞的高危因素之一。有资料显示外科手术后肺栓塞发生率5--10%,且多数为猝死型、急性心原性休克型和急性肺心病型,死亡率极高,死亡率高因外科手术后具备多种发生因素:术后患者具备血管损伤、卧床血流慢、和凝血功能增强1、手术创伤至血液流变学的变化:术中,紧张焦虑、机体处于应激状态;术后,创伤修复需凝血功能增强;及麻醉下静脉壁平滑肌使内皮细胞受牵张而胶原纤维暴露。这些均使血液处于高凝状态。易导致血栓形成。2、手术时间与体位,长时间躺手术台下肢静脉瓣易发生淤血性血栓巢穴,从而导致下肢静脉血栓形成。3、手术后长期卧床导致下肢静脉通过肌肉泵回流作用减弱,再加上下肢有丰富的静脉窦易使血液停滞形成血栓[8].一般发生术后3--4天,一旦术后发现病人进行性气急、呼吸困难、晕厥、胸痛、冷汗、恐惧、抽搐。临床医师一定想到PE迅速做出诊断,才能挽救患者生命。

诊断:绝大多数肺栓塞患者有发病诱因:如下肢和盆腔静脉血栓形成或血栓性静脉炎,长期卧床或不活动(乘机、乘车)慢性心肺疾患,手术、创伤、恶性肿瘤,肥胖症,血液病,高龄、妊娠口服避孕药等,

因为肺栓塞发病与易患因素密切相关,因此对上述易患因素的患者如出现原因不名的呼吸困难、胸痛、及晕厥等要注意肺栓塞的可能。注意辨别呼吸困难为劳力性呼吸困难最常见,胸痛为胸膜痛,晕厥为肺原性。高度重视呼吸>20/和心跳>90/.Goldhaber[9]提出与PE作鉴别诊断的疾病依次是:AMI、肺炎 、充血性心力衰竭及扩张性心肌病。一定注意第一位易误诊冠心病并发心力衰竭时是左心衰竭,PE则表现劳力性气短,以右心衰竭为主。

肺栓塞的辅助检查:

  心电图:它改变为非特异的、非诊断性的但是确有价值的,肺栓塞的心电图变化病理基础是肺动脉突然堵塞引起肺动脉压骤增、急性右室负荷增加和右心扩张反应在心电图上早期改变胸前导连T波倒置,(68-75%)且与肺栓塞有良好的相关,因此常见的心电图改变,电轴右偏;SIQIIITIII(第一导连联S波变深>1.5mm既有意义,第三导连出现q波和T波倒置,);右心前导连及IIIIIAVF导联T ,V1--2T倒置既有意义;顺钟向转位至V5;完全性或不完全性右束支传导阻滞.有时仅有V1V3RV5R波粗顿、挫折.一项研究提示,80PE患者中68%ECG改变为一个或多个导连的T波倒置.总之出现S1QIIITIII改变,或无其他原因可解释的窦性心动过速,T波倒置和ST段下移,QRS电轴右偏,完全性或不完全性右束支传导阻滞,肺性P,心律失常等尤其引起临床医师的重视[10].急性肺栓塞心电图改变就向一炳双刃剑用的好有助于肺栓塞的诊断,反之将误诊其他心脏病

  血气分析:多数有低氧血症,仅少数氧分压>10.7KPa(80mmHg),,当氧分压>12KPa90mmHg)则不象有明显的肺栓塞,二氧化碳分压减少,PH升高,低氧血症结合临床应高度支持pE,但血气正常不能除外肺栓塞。

  X线平片可能正常,但多有改变,如区域性肺血流减少或肺血分布不匀;肺容积缩小;患侧膈肌抬高;对肺部阴影伴或不伴有咯血,或伴有胸腔积液者,在鉴别诊断中要考虑肺梗死的可能.

  UCG:无创可床旁操作,有报道:诊断急性PE敏感性93%,特异性80%[11]

有直接或和间接的征象,前者有肺动脉主干及其左右分支栓塞;后者为右心室扩大,室间隔左移左心室变小呈"D"字型,右心室运动减弱,肺动脉增宽,三尖瓣返流及肺动脉压增高,.UCG如果出现典型的节段室壁运动异常表现往往提示AMI具有重要鉴别诊断价值..外周血管超声检查可探测较大的下肢DVT形成.在疑诊PTE的患者中以下肢超声检查作为临床DVT最初检查,可以减少肺部影像学检查的需要.床旁UCG是急诊情况下最重要、最实用的诊断和协助进行治疗决策的工具。

  血清D-二聚体测定:血浆D-二聚体异常增高对肺栓塞的敏感性在90%以上,500ug/L强烈提示无急性肺栓塞,有排除诊断价值[12],在一项实验中,444例怀疑PE的患者通过血清D-二聚体测定159例被排除PE的诊断。随访三个月无一例发生PE[13]

下肢深静脉血栓形成是诊断肺栓塞重要指标其检查具有重要的意义.因半数患者物理检查正常,常需借助以下方法进一步确定:传统的静脉造影\ 血管超声多普勒及下腔下肢静脉近心端增强CTMRI检查被认为是诊断肺栓塞的金标准,但并非所有医院都具有PAA的设备,放射科医师经验有限和临床医师认为它是一项有创检查等原因,限制PAA的推广应用,。CT肺动脉造影的出现为肺栓塞的诊断带来了一次技术革命,并且在一些医院可以按排急诊检查。CTPA能直接显示血管内血栓,同时还可以显示继发效应,例如楔行阴影或特征性右心室改变,如急性右心室扩张,室间隔移位等。目前CTPA逐渐被推荐PTE的首选的肺部影响学检查。有学者认为高质量的CTPA检查阴性不需要针对PTE的进一步检查或治疗[14]

对于血液动力学不稳定患者,床旁快速、无创检查手段的联合应用可大大提高肺栓塞的诊断的准确性。(应尽快UCGECG、血气分析、溶栓二聚体检查)若综合上述检查结果提示肺栓塞确诊或高度可能,应立即溶栓。如结果低度应立即行螺旋CTCTPA结果阴性可排除诊断,阳性应立即溶栓治疗[15].

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