多模式超声诊断小于一厘米的甲状腺癌

近年来，甲状腺微小乳头状癌（pillary thyroid microcarcinoma，PTMC）的发病率呈全球性迅速增加，已占新发甲状腺乳头状癌的36%以上。虽然PTMC进展缓慢，但可发生区域淋巴结转移及腺体内扩散。有研究报道，约30%的PTMC早期即出现淋巴结转移。因此，早期对PTMC进行准确诊断，并实施有效的治疗对于延缓患者病情进展及预后有重要意义。

由于PTMC临床特点不明显，约76%已确诊的PTMC在体格检查中被漏诊。脖子较粗短的患者，直径＜2.0 cm的结节可能被漏诊。病理学诊断是PTMC的金标准，但属于有创检查，目前，无创术前诊断主要依靠影像学技术。各种术前影像学检查方法中，CT、MRI与放射性核素检查由于价格昂贵及自身存在的局限性，主要应用于未分化甲状腺癌或怀疑合并远处转移的分化型甲状腺癌的诊断治疗。

超声检查无创简便，分辨率高，且可以实时动态扫查，是成为甲状腺结节常用的检查方法。超声多模态诊断技术包括灰阶超声、容积超声、弹性超声、超声造影及介入超声等，多模态技术的联合应用可提高疾病的检出率和诊断准确率。本研究对超声多模态诊疗技术应用于PTMC诊疗的现状及研究进展进行综述。

1.常规超声

1.1PTMC常规超声特征

PTMC在常规超声下多表现为形状不规则、实性或低回声、边界模糊、微钙化（直径≤1mm）、纵横比≥1等。其中，微钙化灶代表着组织学上的砂粒体，与癌组织生长过快、细胞供应不足导致组织退变、坏死而产生钙盐沉积有关，危险分级最高。有研究表明，微钙化这一超声特征诊断PTMC的特异性高达93%。

有学者提出，超声横切面水平提示纵横比≥1是因为在结节前后径上癌细胞处于分裂期，其他方向处于相对静止期。所以微钙化及纵横比≥1是诊断PTMC的重要依据。

1.2常规超声在PTMC中诊断价值

常用的术前影像学检查方式中，CT具有较高的密度分辨力与空间分辨力，但具有放射性，且不能清晰显示直径＜10mm的微小结节，对病变周围软组织的细微结构显示欠佳，因此CT对PTMC的诊断价值较小。MRI是检查病灶周围组织的浸润程度及有无颈部淋巴结转移的有效方式，但并无明确研究表明MRI可有效诊断肿瘤、结节的性质，且对病灶钙化程度的检出率明显低于超声、CT。此外，对于周围组织没有受到肿瘤侵犯，也无颈部转移淋巴结的甲状腺微小癌病灶，MRI难以对PTMC作出定性诊断。放射性核素检查属于功能性检查方式，可克服结构性检查的不足，但小病灶图像显示不清晰，漏诊率较高。PET-CT价格昂贵，国内外均不推荐作为常规。

常规超声是PTMC的首选检查方式，具有敏感度高、无创性检查、图像分辨率高、可重复性好等优点，是PTMC长期随访的最佳方式。另外，超声对指导PTMC治疗也有重要作用。有研究表明，对于低危的PTMC患者可先积极监测，当肿瘤直径增大＞3mm或出现新的淋巴结转移时，可进行手术。常规超声在诊断PTMC方面也存在不足之处。研究表明，超过50%的PTMC患者检查可见微小砂粒体，但砂粒体体积太小，一般难以形成反射界面，导致超声影像上不能显示，敏感性较低。由于PTMC的病灶较小，行超声检查时可与良性小结节重叠，容易误诊、漏诊。

2.弹性成像

2.1弹性成像在PTMC诊断中的价值

弹性成像技术通过评价组织硬度判断组织的良恶性，是一种评估病变性质的新方法。在没有额外侵入性检查条件下，甲状腺弹性成像可提供相关信息以助于疾病诊断。对于有可疑特征的结节，弹性成像可作为传统超声的补充检查。

2.2弹性成像技术的分类

目前，运用于甲状腺诊断的弹性成像技术主要有实时组织弹性成像技术

（real-time tissue elastic imaging，RTE）、

声辐射力脉冲弹性成像技术

（acoustic radiation for force imaging，ARFI）

及剪切波弹性成像技术

（shear wave elastic imaging，SWE）。

2.2.1RTE

RTE是用超声探头对组织施加压力，收集、分析同一个位置在压缩前、后的超声回波信号，记录受压前后各点的位移变化，得到应变分布，再将组织的应变分布用灰阶或彩色编码成像，称为弹性图像或应变图像。应变弹性成像在甲状腺中的评价方法主要包括弹性评分法（elastography scoring，ES）和应变率比值法（strain ratio，SR）。ES越高，恶性概率越大；SR越高，结节较周围正常组织越硬，恶性概率越大。结节过大时，探头加压用力不均，弹性效果较差；结节过小时，弹性成像的灵敏度欠佳。因此，此技术不适用于直径≥3 cm或＜5mm的结节，存在一定局限性。

2.2.2ARFI

ARFI是通过超声仪对感兴趣区域（region of interest，ROI）发射聚焦声辐射力脉冲，组织受到脉冲推动产生一定响应，包括纵向上的位移和横向上的剪切波，再由同一个超声探头发出跟踪波束依次追踪、监测不同时间点的组织响应信息，收集并分析这些信息，最后进行成像并计算出剪切波传播速度，从而反映该区域组织的弹性程度。

ARFI包括声触诊组织成像和声触诊组织定量成像两种技术。有学者认为，依靠ARFI弹性成像直接诊断PTMC仍有局限性，但可作为诊断PTMC的一个重要补充，与甲状腺结节穿刺病理活检术结合运用，可为临床提供重要的诊断依据。

2.2.3SWE

SWE是仪器利用探头发射声辐射脉冲，其在组织不同深度连续聚焦，以每秒数千桢速度传导汇集，产生“马赫锥”现象，组织内粒子因高效振动而产生横向剪切波，仪器再通过超高速成像系统采集剪切波。最后计算出杨氏模量值。该值越大，组织越硬。目前，SWE被广泛应用于乳腺、肝脏检查中，但在甲状腺疾病中的应用较少。

2.3弹性成像技术在PTMC中的诊断价值

虽然SWE、RTE对PTMC的诊断均有一定局限性，但两者在鉴别诊断PTMC方面仍有一定的诊断价值。刘保娴等提出SWE鉴别诊断直径≤1 cm的甲状腺小结节良恶性的特异度、准确性、阳性预测值及阴性预测值分别为87.5%、68.8%、80.0%及63.6%，RTE鉴别诊断直径≤1 cm的甲状腺小结节良恶性的特异度、准确性、阳性预测值和阴性预测值均为87.5%；而RTE和SWE技术鉴别诊断直径≤1 cm的甲状腺小结节良恶性的敏感度分别为87.5%和50.0%。笔者认为，在PTMC诊断方面，RTE诊断精确率更高，但关于ARFI应用于PTMC中的报道较少。

2.4弹性成像技术在PTMC诊断中的不足

超声弹性成像技术主要反映的是组织的硬度信息，而组织的硬度与其病理改变密切相关。超声弹性成像受病灶内钙化、囊性变等影响较大。当甲状腺癌组织发生出血、坏死时，组织硬度减小，可能导致假阴性；良性结节和甲状腺亚急性、慢性炎症因纤维化、钙化等导致组织硬度增加时，可能导致假阳性。此外，弹性成像技术还受呼吸运动，颈动脉搏动以及操作者影响。

3.超声造影

3.1超声造影在甲状腺疾病诊断中的应用

超声造影（contrast-enhanced Ultrasound，CEUS）主要利用背向散射原理，提高病灶微血管结构的显示率，从而提高肿瘤的检出率。CEUS不仅可以清晰显示甲状腺周围的血流灌注情况，还可对病灶区域的微血流灌注及消退顺序情况进行显示，被广泛应用于甲状腺结节良恶性的鉴别。2017年中国医师学会主编的《超声造影临床应用指南》中提出CEUS评估甲状腺观察内容：（1）病灶边界分为边界清晰，边界不清。边界清晰指清晰可见的病灶边缘达50%以上；边界不清指清晰可见的病灶边缘不足50%。（2）增强方向分为向心性、离心性、弥漫性增强。向心性增强指由病灶周边开始向中央增强，离心性增强是指由病灶中央开始向周边增强；弥漫性增强指病灶周边及中央同时增强。（3）将病灶增强强度与甲状腺周围组织对照，分为低增强、等增强和高增强。（4）根据病灶组织内增强强度分布的均匀性分为均匀增强和不均匀增强。（5）应用CEUS专用软件，对ROI进行造影时间—强度曲线分析，得到开始增强时间、增强持续时间、达峰时间、峰值强度、廓清时间及曲线下面积等数据。

3.2PTMC的CEUS研究现状

甲状腺恶性结节CEUS模式多表现为不均匀低增强、达峰时间晚及最大灌注强度低等特征。王云梅等研究发现，CEUS诊断PTMC的敏感性、特异性及准确性分别为87.69%、75.00%、82.57%。Ferrari等认为，普通彩超联合CEUS有助于甲状腺单发微小结节的诊断，尤其是细针穿刺细胞学（fine needle aspiration cytology，FNAC）检查诊断结果不明确的结节。Bartolotta等认为，PTMC造影后主要呈乏血供表现。Jebreel等认为，PTMC乏血供的原因为肿瘤较小，不具备血管管径和形态变异大、血管分支多、易形成动静脉瘘等恶性肿瘤血管特点，也可能与肿瘤新生血管的低功效性、部分微血管尚未开放或病灶介质水肿及纤维化等有关。

4.超声介入

4.1超声引导下穿刺活检

超声引导下穿刺活检是术前确定甲状腺结节性质的可靠方法。近年来，US-FNAB的应用使PTMC的检出率明显升高。但是，US-FNAB对患者创伤较大，PTMC直径小，不易取材，有一定的局限性。

4.2超声引导下细针穿刺细胞学检查

超声引导下细针穿刺细胞学检查因易操作、诊断迅速、准确度高及微创性等优点，已在临床取得广泛应用，是诊断甲状腺结节性质的有效手段，也是诊断PTMC的常用检查。有研究发现，FNAC诊断PTMC的敏感度为99.01%（100/101），特异度为82.61%（19/23），准确度为95.97%（119/124），阳性似然比为5.69，阴性似然比为0.01。但刘军等提出，仅有35.6%（32/90）经组织学证实的PTMC的细胞病理学诊断明确。目前，PTMC细胞学较难明确诊断，细胞排列拥挤、周缘不规则成角的单层片块状结构是诊断PTMC的重要依据。穿刺者的操作技术和超声医师的经验不足，提供细胞标本不足，未穿刺到病变部位或病灶囊性程度达到70%时，就有可能给穿刺造成困难。

5.结语

随着多模态超声成像技术的不断发展，此技术已被广泛应用于诊断PTMC的诊治中。多模态超声诊断可提高PTMC患者的早期诊断率，但仍需要不断累积实践经验。

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