麻醉下手法松解处理前交叉韧带术后关节粘连

前言：

       前交叉韧带ACL重建术后关节粘连关节粘连一旦发生，康复之路是艰难而漫长的。笔者回顾分析了2014-2015康复门诊收治的86例ACL重建术后患者，术后病程超过4周有73例（84.9%），38例（53%）存在关节粘连（膝关节主动屈曲角度小于90°），其中26例接受了疗程大于4周的康复治疗，平均治疗时间9周，膝关节屈曲角度由开始的平均角度65°增加至治疗结束时的98°。有4例接受了手术松解。从上述数据可以看出，患者来门诊寻求的时间往往都比较晚，普遍在术后一月以上；患者虽然经过长达2月的康复治疗，关节活动度有一定的恢复，但依然不是非常理想，多数患者只能满足日常生活需求；最终不得不接受再次手术松解。

       除了康复治疗和手术松解，对于关节粘连到底还有没有其他的办法呢？国外报道麻醉下手法松解术（Manipulation Under Anesthesia，MUA）是处理ACL术后粘连的一种有效手段。MUA坊间称之为“麻推”。笔者不喜欢这样的简称，因为MUA是专业性很强的操作，绝不是简单的把小腿推向大腿。

1. 什么是麻醉下手法松解术?

       在麻醉镇痛药物支持下，患者在完全无痛或者疼痛可以忍受的情况下（视麻醉方式不同），接受术者对膝关节进行专业的手法松解，通过松解关节周围的粘连，增加髌骨和胫骨的活动性，最终增加关节的屈伸角度。MUA不是手术，是一种非侵入性手法治疗。

2. MUA的实施需要什么样的麻醉支持？

       MUA实施前，患者需要去麻醉科接受麻醉医师的评估，根据患者情况、实施地点等确定麻醉方式。目前我院采取的是门诊实施静脉麻醉，由麻醉科医师携带麻醉药品与相关监护器械至康复科。见图一。康复医师在麻醉支持下实施MUA。操作过程中，患者保持清醒，保留痛感，但痛阈已经大大提高，也就是不容易感知疼痛。

3. 关节粘连发生后，何时适合做MUA?

       虽然经过康复治疗，术后4-12周主动屈膝角度小于90度的患者可以实施MUA。这个阶段实施效果最好。不建议太晚行MUA，因为那时候瘢痕组织已经成熟，强行实施MUA会造成很多的组织损伤和并发症，如髌骨软骨损伤、髌骨骨折、髌腱断裂等。

4.MUA有什么风险？

       除了发生概率极低的麻醉意外，MUA的手法操作相对安全。MUA为专业手法技术，结合了软组织松解和关节松动术，松解动作为缓慢、持续牵伸，非“暴力性掰腿”，见图2。但依然存在上述并发症风险。

5. MUA可以完全恢复屈膝角度吗？

       MUA的治疗目标是在安全的范围内尽可能增加膝关节的屈曲角度，最终效果视术中僵硬度而定。强求屈曲角度会造成组织更大的损伤，术后因肿胀发生再粘连率高。可能需要松解后再配合康复治疗，择期再行MUA，如此循序渐进地增加关节活动度。

6. MUA实施结束后会出现肿胀、疼痛吗？

       MUA操作会撕开关节周围的粘连，术后通常会出现一定程度的肿胀和疼痛。在我院采取的镇痛方案中，术中的药物镇痛效果会持续8小时左右。因此术后出现的疼痛感不明显。对于肿胀我们术后会常规给予加压冷敷。

7. MUA术后还需要继续康复治疗吗？

       MUA术后一定要配合康复治疗，防止再粘连，巩固术中的治疗效果。对于残留的功能障碍，经过一段日子的康复治疗可能会进一步改善，也可以再次行MUA。严重关节粘连的患者可以行2-3次MUA。

8. MUA效果不好的患者怎么办？

       部分患者由于病程较长（超过3月）、合并多发伤、术后固定时间长（超过4周）等原因，造成一次MUA收效甚微。经过MUA配合康复治疗效果不佳的患者建议行关节镜下手术松解，松解术后再配合康复治疗。通常行松解手术的时间为术后6月。