天坛小儿神外宫剑访谈（上篇）-儿童颅咽管瘤经前纵裂入路手术难度分型及热点问题探讨

1为什么新版WHO(2021)中枢神经系统肿瘤分类将儿童型与成人型颅咽管瘤分开？

在2016第四版WHO中枢神经系统（CNS）肿瘤分类中，颅咽管瘤分为造釉细胞型（Adamantinomatous，ACP）和鳞状乳头型（Papillary, PCP）两种亚型[1] ；近5年随着基因与蛋白组学研究的迅猛发展，学界公认它们是不同类型的肿瘤，因此，新版（2021第五版）WHO CNS肿瘤分类，造釉细胞型颅咽管瘤和乳头型颅咽管瘤相互独立、彻底分开[2]。儿童患者95-99%为造釉细胞型颅咽管瘤，成人患者85-88%为鳞状乳头型颅咽管瘤[3,4]，二者在临床表现、影像特征、组织病理及基因表达诸方面截然不同（表1）。

表1.造釉细胞型及鳞状乳头型颅咽管瘤对比[5,6]。

2.儿童型与成人型颅咽管瘤手术风险及治疗效果有何不同？

颅咽管瘤首选手术切除，一旦肿瘤全切患者可以终身治愈。儿童造釉细胞型颅咽管瘤特点是瘤体大、囊实性伴蛋壳样钙化，组织病理可见肿瘤呈指突样（finger like protrusion）生长[3]，多与毗邻组织，特别是下丘脑粘连紧密，手术易造成下丘脑损伤，由此导致的高热、尿崩、激素及电解质紊乱儿童耐受性差，治疗中稍有不慎即危及生命。成人颅咽管瘤乳头型为主，多为实体、无钙化，对毗邻组织呈压迫性而非侵袭性生长[7]，与下丘脑界面清晰易游离；且成人对下丘脑损伤的耐受程度远好于儿童，手术风险较儿童大为降低[8-10]（表2）。

表2.儿童与成人颅咽管瘤手术效果比较

3 如何确保儿童颅咽管瘤的手术安全是世界性难题，对此天坛小儿神外是否有切实有效的方法加以推荐？

如前所述，颅咽管瘤是良性肿瘤，一旦手术全切，患儿可以终身治愈；同时，儿童颅咽管瘤手术死亡率高，首要原因是下丘脑损伤。术中辨别肿瘤与下丘脑的边界，既能轻柔游离肿瘤加以全切，又能充分保护下丘脑不受损伤，是手术的关键所在。只有大宗病例手术经验的积累，才能将手术做到极致，把手术变成艺术。在此展示一例我科多年前的病例以说明儿童颅咽管瘤手术的凶险（图1）。

图1: 11岁男性患儿，复杂型颅咽管瘤，呈侵袭性生长，累及鞍旁、三室、斜坡、右侧CPA区，大小约43X47X58mm（A排），经前纵裂入路肿瘤全切（B排）。术后出现严重的高热、尿崩、电解质紊乱等下丘脑损伤症状。术后1周突发呼吸心跳骤停，抢救无效死亡，直接死亡原因考虑为神经源性肺水肿。

儿童颅咽管瘤手术如此凶险，国外同行如何降低风险呢？

日本鹿儿岛大学医学院提出，如果术前评估下丘脑损伤可能性大，则应部分切除辅以放疗[21]；美国犹他大学神经外科提出了分期不同入路切除广泛侵袭的颅咽管瘤[22]；美国加利福尼亚大学神经外科针对颅咽管瘤手术大样本回顾性分析显示，一次手术全切与部分切除辅以放疗，组间生存率并无显著性差异[23]，因此，术者应根据肿瘤侵袭程度制定个体化方案，将手术难度进行分解，以保证手术安全[22]。

为了降低手术风险，北京天坛医院小儿神经外科于2017年在国际上率先提出针对儿童复杂型颅咽管瘤，先行Ommaya囊腔穿刺，囊液间断抽吸，使肿瘤与下丘脑粘连松解、下丘脑水肿减轻，将肿瘤由复杂型向简单型转化，再行手术切除，大大提高了手术安全性[24,25]。具体而言，此方法1、迅速缓解视力恶化、避免失明；2有效缓解梗阻性脑积水、避免脑疝；3解除瘤体对下丘脑的压迫；4将肿瘤由复杂型向简单型转化，显著降低手术风险。2019年，英国伦敦国立神经专科医院采用类似方法，导航穿刺引流肿瘤囊性部分，显著降低了患儿的致残率[26]。事实证明，本方法安全有效，值得推广（图2、3）。

图2: 5岁男性患儿，复杂型颅咽管瘤鞍旁、三室、斜坡侵袭性生长，大小约47X61X67mm，先行立体定向囊腔穿刺、Ommaya囊植入，间断性囊液抽吸，两周后瘤体明显缩小再行手术，手术顺利，肿瘤全切，下丘脑保护好，术后反应轻，恢复好。

图3：5岁男性患儿，复杂型颅咽管瘤，突入三脑室、上斜坡、左侧鞍旁，大小约51×47×40mm，先行立体定向囊腔穿刺、Ommaya囊植入，间断性囊液抽吸，1个月后瘤体明显缩小，再行手术切除，手术顺利，肿瘤全切，下丘脑保护好，术后反应轻，恢复好。

4 做为全国最大的儿童颅咽管瘤诊疗中心，请您谈谈天坛小儿神外对手术入路的选择？

儿童颅咽管瘤手术入路的选择，我们基于“中线肿瘤，中线入路”（MIDLINE LESION MIDLINE APPROACH）的原则，概括为：能走中线不走侧方，能走前纵裂不走胼胝体，能走第I间隙不走第IV间隙，慎重选择经蝶手术，简称“三走三不走一慎重”。这里，中线入路是指前纵裂入路、胼胝体-穹隆间入路；侧方入路是指翼点入路、额外侧入路。由于颅咽管瘤起源于中线，侧方入路对鞍内、三室内肿瘤的切除存在死角与盲区，肿瘤易残留；若肿瘤突入三室不够充分，经胼胝体-穹隆间入路易损伤下丘脑；第I间隙又称视交叉前间隙，在此间隙内切除肿瘤下丘脑损伤风险小；第IV间隙又称终板间隙，切除肿瘤需要打开终板在三室内操作，下丘脑损伤风险大；针对儿童采用经蝶入路切除颅咽管瘤，一定要慎重选择合适病例，做到万无一失。

具体而言：

1中线入路：

1-1前纵裂入路:

经前纵裂入路，路径直接，沿自然裂隙直达鞍区，特别适合中线肿瘤，视野广阔，从前颅窝底至胼胝体嘴均可充分暴露，避免了侧方入路受颈内动脉及颅神经的遮挡，可直视下切除鞍内、三室内肿瘤，特别是直视下游离肿瘤与下丘脑界面，较其它入路盲目牵拉，大大提高了手术的安全性。前纵裂入路特别适合儿童：手术路径短；儿童纵裂池发达，易游离、额叶挫伤概率低；儿童额部静脉引流代偿能力强，即使电凝切断部分引流静脉，很少出现额叶水肿[27]。前纵裂入路，需要在第I、第IV间隙之间反复操作，应注意视交叉、前交通动脉的保护。

1-2经胼胝体-穹隆间入路：

颅咽管瘤起源于拉克氏囊袋，将下丘脑顶向肿瘤上方，若经胼胝体-穹隆间入路暴露肿瘤，首先面对的是肿瘤顶壁，可能含有正常的下丘脑结构，易造成损伤。有报道，经胼胝体-穹隆间入路切除颅咽管瘤，90%术后尿崩、70%术后电解质紊乱[28]，严重者危及生命。因此，只有肿瘤巨大、广泛侵袭第三脑室、肿瘤顶壁下丘脑结构受压变薄、甚至消失，手术才相对安全（图4）；若肿瘤轻微突入第三脑室，严禁选择此入路，以免造成严重的下丘脑损伤。

图4: 8岁男性患儿，头痛体检时发现颅内占位17天。头颅CT显示（A排）：鞍区、三脑室、桥前池及右CPA池占位，多囊变伴散在颗粒样钙化，鞍背、斜坡骨质未见明显破坏；头颅MRI显示（B排）：鞍区、三脑室、斜坡、右侧CPA占位，大小约67×41×29mm，呈不规则囊实性占位，多囊腔分隔状，T1、T2呈混杂信号。颅咽管瘤可能性大，畸胎瘤待除外。肿瘤巨大，突入三室、斜坡、右侧CPA，术前考虑颅咽管瘤，视路胶质瘤、畸胎瘤不除外，拟采用分期不同入路，先选择经胼胝体-穹隆间入路切除三室内肿瘤，术中冰冻提示颅咽管瘤，由于肿瘤易游离，三室内、斜坡、CPA区均轻柔牵出（C排），镜下全切。术后下丘脑反应轻、恢复好（D排）。

2 侧方入路：翼点入路、额外侧入路

翼点入路是颅咽管瘤传统手术入路，又称“万能入路”，20世纪70年代由Yasargil改良并推广，特点是简单、灵活、高效，是神经外科最常用的手术入路[29]。该入路能处理大部分颅咽管瘤，特别是突入鞍旁、鞍背、斜坡的肿瘤，但对肿瘤突入三脑室内视野不佳，需要盲牵盲刮，可能造成下丘脑损伤[30]。额外侧入路介于额下入路与翼点入路之间，不需要磨除蝶骨嵴，较翼点入路创伤小、术式简便，暴露范围基本同翼点入路，突入第三脑室的肿瘤仍是该入路的盲区[31]。因此，若肿瘤明显向侧方生长，可考虑侧方入路（图5）。

图5: 10岁男性患儿，主诉：口角右斜6月，头晕、呕吐1月余。头颅CT（A排）：鞍上三室、斜坡、右鞍旁、颞叶内侧及环池、双侧CPA池占位，大小约60×58×50mm；头颅MRI（B排）：鞍上、桥前池、环池、右侧鞍旁、双侧CPA可见不规则囊性占位，实性部分呈不均匀明显强化，大小约64×60×51mm，病灶突入鞍内及第三脑室，大脑脚、桥脑受压变形。颅咽管瘤诊断明确，由于肿瘤巨大，呈高度侵袭性生长，向鞍旁、斜坡双Ommaya囊植入（C排），间断性抽吸，两周后复查，瘤体明显缩小（D排）。鉴于肿瘤广泛侵袭，拟分期不同入路，先行侧方入路切除右侧鞍旁、颞叶、环池的肿瘤，再二期切除中线部位肿瘤。经右侧翼点入路，发现囊液抽吸后，肿瘤与毗邻组织粘连轻、结构松弛、易游离，鞍区大块钙化酥脆、易分块摘除，沿第II、第III间隙切除顺利（E排），肿瘤镜下近全切除，避免了二次手术。术后下丘脑反应轻，患儿恢复好（F排）。

3内镜下经蝶入路：

内镜下经蝶手术切除鞍区肿瘤，也就是大家常说的“微创”手术，发展至今历经五十余年[32]，目前已成为切除垂体腺瘤的首选入路[33]。针对成人颅咽管瘤，采取内镜经蝶手术也有广泛报道，疗效满意[34]。针对儿童颅咽管瘤采用内镜经蝶手术没有大宗病例报道，多是零星病例，初步看治疗效果差异较大[34-36]。有报道认为，小于3岁的幼儿，由于鼻孔小、咽颅发育不全，是内镜经蝶手术的绝对禁忌；随着年龄增长，鼻腔发育、蝶窦气化、是否采用经蝶手术视具体情况而定[37]；13岁以上儿童蝶窦普遍气化良好，可行经鼻蝶内镜手术[16]（图6）。 同时需要注意，经蝶手术涉及基底窦、海绵间窦，6岁以前儿童硬膜窦发达，两侧海绵窦之间的距离平均为10.2mm，明显窄于成人，严重影响操作空间[38]。另外，由于经鼻蝶手术操作空间狭小，切除肿瘤时以牵拉为主，很难像开颅手术直视下轻柔完成肿瘤与下丘脑界面游离这一操作过程。因此，就手术风险而言，颅咽管瘤大于垂体腺瘤、经蝶手术大于开颅手术、儿童大于成人，内镜经蝶切除儿童颅咽管瘤难度最大，风险最高，应慎重选择。目前，采用内镜经蝶手术切除儿童鞍膈下型颅咽管瘤得到广泛肯定[35]；然而，三脑室内型若采用经蝶手术需要打开三脑室底，易造成下丘脑损伤；偏离中线型呈分叶状侵袭性生长，内镜下难以看清肿瘤全貌，均列为相对禁忌征[34,39]。

图6：13岁男性患儿，主诉：间断头痛40天。头颅CT（A排）：鞍区类圆形病变，大小约15×11×14mm，囊壁部分蛋壳样钙化，蝶鞍扩大，鞍底下陷，颅咽管瘤可能性大；头颅MRI（B排）：鞍区囊性异常信号团块，呈短T1长T2信号影，大小约18×17×12mm，无明显强化，垂体显示不清，病灶推挤视交叉，颅咽管瘤可能性大。鉴于患儿系13岁少年，蝶窦气化好、鼻腔发育好，典型鞍隔下型颅咽管瘤，遂行内镜下经蝶入路肿瘤切除术（C排），手术顺利，肿瘤全切，下丘脑保护好，术后患儿体温、出入量、激素、电解质无显著波动，恢复好（D排）。

总结：针对儿童颅咽管瘤，我们近80%-90%的病例采用前纵裂入路予以切除，由于暴露好、全切率高、术后并发症少，称之为“黄金通道”；剩余10-20%左右的病例，可依据肿瘤生长方向，采用经胼胝体-穹隆间入路、侧方入路、内镜经蝶手术。经胼胝体-穹隆间入路应选择肿瘤巨大、突入并充满第三脑室者，术中特别要注意下丘脑结构的辨别与保护；侧方入路，应选择肿瘤突向鞍旁、鞍背、斜坡者，三室内肿瘤是该入路的盲区；内镜经蝶手术切除鞍区肿瘤是大势所趋，优势明显[16,35,36]。但是由于儿童颅咽管瘤手术风险大，采用该术式应持慎重态度。我们认为13岁以上青少年、蝶窦气化好、鞍膈下型颅咽管瘤应率先开展；3岁以下幼儿，则同意多数国外同行意见，暂列为手术禁忌症[40,41]。

5、国内外颅咽管瘤分型极为繁琐复杂，天坛小儿神外是否有自己的临床分型？意义何在？

目前，关于颅咽管瘤的分型纷繁复杂，有根据肿瘤形态分型，有根据肿瘤起源分型，有根据肿瘤与毗邻解剖结构关系分型。然而，神经外科医生最关注的是针对手术入路的临床分型，意义较大的颅咽管瘤分型见表3。

北京天坛医院小儿神经外科每年施行儿童颅咽管瘤手术近百例，基于“中线肿瘤，中线入路”的原则，近90%的手术采用经前纵裂入路，称之为“黄金通道”。据此，我们首次提出了儿童颅咽管瘤经前纵裂入路手术难度分型，便于术者对手术难度进行预判，提前制定手术方案及预案，有利于提高手术安全性。

儿童型颅咽管瘤经前纵裂入路手术难度分型

（天坛小儿神外2021）

I型颅咽管瘤：

I型：前交通动脉（ACoA）位于瘤体顶端，通过第I间隙即可切除肿瘤。a型：蝶骨平台延长线与瘤体长径夹角≤90度，肿瘤未突入第三脑室；b型：蝶骨平台延长线与瘤体长径夹角>90度，肿瘤明显突入第三脑室；据此排列组合为Ia型、Ib型，Ib型手术难度>Ia型。

I型图例：O.N.（R）：右侧视神经；Chiasm：视交叉；ACoA：前交通动脉；I：第I间隙（视交叉前间隙）；IV：第IV间隙（终板间隙）；Planum： 蝶骨平台。

II型颅咽管瘤

II型：前交通动脉（ACoA）位于瘤体蜂腰部，需要分别通过第I、第IV间隙切除肿瘤。a型：蝶骨平台延长线与瘤体长径夹角≤90度，肿瘤未突入第三脑室；b型：蝶骨平台延长线与瘤体长径夹角>90度，肿瘤明显突入第三脑室；据此排列组合为IIa型、IIb型，IIb型手术难度>IIa型。

II型图例：O.N.（R）：右侧视神经；O.N.（L）：左侧视神经；Chiasm：视交叉；ACoA：前交通动脉；I：第I间隙（视交叉前间隙）；IV：第IV间隙（终板间隙）；Planum： 蝶骨平台

III型颅咽管瘤

III型：前交通动脉（ACoA）位于瘤体底部，只能通过第IV间隙切除肿瘤。a型：蝶骨平台延长线与瘤体长径夹角≤90度，肿瘤未突入第三脑室；b型：蝶骨平台延长线与瘤体长径夹角>90度，肿瘤明显突入第三脑室；据此排列组合为IIIa型、IIIb型, IIIb型手术难度>IIIa型。

复杂型颅咽管瘤

瘤体巨大，广泛侵袭性生长，突入第三脑室、鞍旁、斜坡、CPA区，难以通过前纵裂入路一次切除者。

分型说明：

1、 前交通动脉（ACoA）毗邻视交叉，通过术前影像判断ACoA的位置，基本可以确认视交叉与肿瘤的关系，磁共振（MRI）T2矢状位显示最清晰，应作为颅咽管瘤检查常规成像。

2、 鞍区常用解剖间隙与手术难度关系：第I间隙：视交叉前间隙；第II间隙：一侧视神经与颈内动脉间隙；第III间隙：一侧颈内动脉与动眼神经间隙；第IV间隙：视交叉后间隙，即终板间隙。前纵裂入路主要涉及第I、第IV间隙。颅咽管瘤手术关键点是游离肿瘤囊壁、保护下丘脑。于第I间隙切除肿瘤，与下丘脑关系不密切，难度小；于第IV间隙切除肿瘤，需要打开终板，在三室内操作，与下丘脑关系密切，难度大。

3、 I型只需通过第I间隙切除肿瘤，难度最小；II型需要通过第I、第IV间隙切除肿瘤，难度居中；III型只能通过第IV间隙切除肿瘤，难度最大。

4、 a型肿瘤未突入三室，与下丘脑关系不密切，手术难度小；b型肿瘤突入三室，与下丘脑关系密切，手术难度大。

5、 据此排列、Ia型至IIIb型依次类推，Ia型难度最小，IIIb型难度最大。复杂型难以通过前纵裂入路一次切除，手术难度级别最高。

6、 儿童型颅咽管瘤术前放置Ommaya囊的理论依据，是通过囊腔穿刺瘤体缩小，将肿瘤由复杂型向简单型转化；由高难度型向低难度型转化，大大提高手术的安全性与全切率。

7、 据此分型，制定选择儿童颅咽管瘤手术入路之原则：能走中线不走侧方，能走前纵裂不走胼胝体，能走第I间隙不走第IV间隙，慎重选择经蝶手术。简称“三走三不走一慎重”，以便在全切肿瘤的前提下，大大提高手术安全性。

6、患儿家长最关心的是颅咽管瘤切除术后垂体柄是否保留，请谈谈您的看法？

每次做完颅咽管瘤手术，见到家长第一句问话往往是“垂体柄保留了吗”，看来有必要解释一下。颅咽管瘤起源于拉克氏囊袋，沿不同生长方向，与垂体柄形成不同解剖关系。洪涛等对颅咽管瘤与垂体柄的关系进行分型，发现向鞍上、鞍旁延伸的肿瘤其垂体柄的完整性明显高于局限于中线的肿瘤（72-85% vs 15%）[45]。我们每年完成近百例儿童颅咽管瘤手术，仅有不到10例能够清晰显露垂体柄；而90%的病例，垂体柄被肿瘤挤压如薄片状、与肿瘤囊壁高度融合，无法分辨；能够清晰辨认垂体柄的病例，多数基底部与肿瘤高度融合，若刻意保留，必然导致肿瘤残留；仅1-2例鞍上型、三室内型颅咽管瘤，瘤壁与垂体柄有狭窄的蛛网膜系带分隔，锐性游离后，垂体柄得以完整保留（图7）。

图7:A：1%的垂体柄可以得到完整保留；B，C：10%的垂体柄清晰可见，但基底部与瘤体完全融合，难以分离。

已有文献证实，儿童颅咽管瘤术中保留垂体柄的复发率明显高于切除垂体柄的复发率（60% vs 33%）[46]。颅咽管瘤手术若刻意保留垂体柄，必然导致肿瘤残留，复发率升高[47,48]。颅咽管瘤破坏了下丘脑-垂体轴，垂体柄的神经内分泌传导功能已部分被激素直接分泌入血所替代，垂体柄切断后激素替代治疗，患儿可以正常生活[49]。因此，我们明确支持根治性切除肿瘤，不应刻意保留垂体柄，增加复发率。

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