【半月板损伤】半月板损伤了怎么办？

很多病人因为扭伤后膝关节肿胀，疼痛，偶尔还有交锁和弹响等表现。医生会告知是半月板损伤，那这个半月板到底是什么东东呢？浙江大学医学院附属第二医院骨科沈炜亮

什么是半月板？

半月板是镶嵌于膝关节股骨髁与胫骨平台之间的一块纤维软骨。内外侧各一个，内侧半月板呈"C"形，和内侧关节囊联系紧密；外侧半月板呈"O"形，和外侧关节囊没有直接相连，活动度较大。半月板常被比喻成缓冲垫，因为它可以吸收运动时的冲击力、稳定膝关节和保护关节软骨。但在过度的不良应力下，半月板也容易被撕裂。

半月板有什么功能？

首先半月板增加了膝关节的稳定性和匹配性，承担股骨-胫骨间的基本负荷；其次还具有缓冲震荡的作用，这点类似于汽车的减震装置。

半月板损伤的发病率？

单纯的半月板损伤并不很多，常常是交叉韧带断裂的合并伤，或者是老年性膝关节退行性关节炎的其中一个病理改变。

什么情况下半月板容易损伤？

最常见的造成半月板损伤的姿势应该是：以患侧足为支点，半屈膝关节时猛力扭转，类似于踢球动作，所以足球、篮球等运动好发；。当然，反复的下蹲站立、滑倒、撞伤以及老化磨损均可以导致半月板的撕裂，另外也可以发生于特别的职业如举重运动员长期反复的负重下蹲等等。

常见的半月板损伤类型有几种，比如：放射状撕裂，纵行撕裂，水平撕裂或者“桶柄”状撕裂等，可以单独出现，也可以几种撕裂类型同时出现，形成复杂撕裂。此外还有一种与先天发育有关的称为盘状软骨撕裂，往往产生关节伸直受限和交锁现象。撕裂的部位、类型以及严重程度的不同决定了手术方案的不同。

半月板损伤有什么临床表现？

撕裂使得半月板原本光滑的表面变得不平，可以刺激膝关节产生疼痛、肿胀和僵硬，有时候还会产成膝关节的“交锁”现象。虽然在半月板撕裂后人还可以行走，但是还是要尽早去看医生，尽早接受检查以明确损伤部位和程度，否则将引起日后膝关节更大的麻烦。

急性期主要表现为：膝关节的肿胀疼痛，活动受限。

急性期过后，肿胀和积液可自行消退，但活动时关节仍有疼痛，膝关节屈伸时有弹响，部分病人有"交锁"现象（活动时病人常感到"咯嗒"一声。伤膝立即像有东西卡住了不能动弹，称为"交锁"，而且非常痛。经慢慢恢复后，又无意中听到"咯嗒"一声，膝关节立即恢复伸屈，称为"开锁"，疼痛也随之减轻），下蹲、起立、跑、跳等动作时疼痛更明显，严重者可跛行或屈伸功能障碍，股四头肌萎缩。

如何诊断半月板损伤？

1.病史：一般都有扭伤史。

2.症状：上述临床表现。

3.体征：关节间隙的固定压痛、麦氏(McMurray)试验、研磨试验等。

4.影像学：主要是核磁检查。

其中一个常见的检查方法叫“麦氏试验”。医生会来回伸屈并旋转膝关节，可能会引出疼痛和弹响，但患者不必过度紧张，经验丰富的医生的手法是有分寸的。此外，还可能会要求患者做X光片、磁共振（MRI）等检查进一步明确诊断。

核磁共振（MRl）有放射伤害吗？

核磁共振（MRl）是电磁波扫描成像，与DR、CT的X射线完全不一样，没有放射伤害。

核磁共振（MRl）报告半月板1、2、3级损伤是什么回事？

正常：半月板为均匀的低信号。

1级损伤：半月板内部小灶性的类圆形信号增高影，未达半月板表面，代表退变性改变。

2级损伤：半月板内部线形的中等信号增高影，未达半月板表面，代表退变性改变。

3级损伤：达到半月板关节面的异常信号，可为线形或不规则形，通常代表半月板撕裂。

1、2级损伤代表半月板的退变，不用处理，只有3级损伤才是真正的损伤（撕裂），才需要治疗。个人建议为避免误解，统一为1、2、3级信号更合适，1、2级信号是正常的，3级信号才是损伤。

半月板损伤后怎么办？

扭伤膝关节怀疑有半月板损伤者，应该佩戴护膝制动，局部冰敷，尽早到医院找医生检查确诊。

半月板损伤能够保守治疗吗？

对于半月板损伤的治疗一直是患者比较关心的问题。人体组织的愈合主要取决于受伤的部位，若损伤部位血运丰富可能愈合能力较强，反之则不易愈合。但半月板属纤维软骨，其本身无血液供应，只有与关节囊相连的边界部分能从滑膜得到一些血液供应。因此，除极少数的边缘部分损伤后在制动的情况下（比如用石膏、支具固定）可以自行修复外，其余的绝大部分病人均不能愈合。换句话说，大部分的半月板组织没有血液供应，所以很难自愈，但在半月板的外周部分，会有营养血管分布，所以这部分撕裂有愈合可能。对于那部分没有自愈能力的半月板来说，目前还没有一种药物对半月板愈合有效！换句话说，半月板损伤是“硬伤”！

半月板损伤不作处理有什么后果？

如果不作处理，不但损伤的半月板不能愈合，而且撕裂会越来越重，并且会造成膝关节软骨的磨损，导致膝关节退行性关节炎的过早发生。

半月板损伤什么情况下需要手术？

因为半月板不能自我修复，所以，对于青壮年，一般只要有半月板损伤，都应该进行手术治疗；对于年龄比较大的患者，如果关节退变不重，因为半月板损伤导致了"交锁"、疼痛的情况，同样需要手术治疗。

患者住院后首先要完成一系列常规检查排除不适合手术的情况。医生综合评估后决定手术方案。在进入手术室后还要先进行麻醉。一般采取硬膜外麻醉（半身麻醉）或者全麻。在我们国家，硬麻最常见，而在西方国家，基本上都是全麻手术。

半月板损伤的开放手术可取吗？

开放的半月板切除手术曾经是治疗的唯一方法，随着关节镜技术的出现以及不断发展，微创美观的关节镜手术已经是治疗半月板的金标准，开放式的手术不可取并被完全抛弃！通常关节镜手术只需要在膝关节上做2-3个0.5厘米左右的小切口。比之以往的切开关节并全切半月板有天壤之别。

关节镜下能够处理好损伤的半月板吗？

关节镜手术通过2-3个3mm的微小切口，利用4mm的关节镜镜头，可以比肉眼更加清晰的显示包括半月板在内的膝关节内结构，并利用专门的精细手术器械，可以对半月板作各种各样的切除及缝合等手术。

半月板缝合是不是比切除更好？

很多人都知道半月板的作用很重要，因此总认为缝合比切除好，其实半月板的切除与缝合各有适应症，能够缝合的半月板就不应该切除，不能缝合的半月板千万不要勉强缝合，手术医生会根据术中的具体情况选择。

对于破裂半月板的治疗，有两种方法。首先，游离边缘破裂或者严重复合损伤者会切除部分半月板，年龄较大者并伴有退变的半月板也会做局部切除。另一种情况就是修补。当撕裂发生在“红区”，或者“红白区”，也就是有血液供应的外周部分，医生会酌情选择修补术。在修补术中要详细评估损伤性质，还需要做损伤部位的新鲜化处理，然后进入特殊器械进行修补。由于修补器械极为精细，且需要在非常狭窄的间隙内进行，因此手术难度相当大，术者若不能熟练掌握技术，反而会得不偿失。

关节镜下半月板手术的原则是什么？

关节镜手术医生都会遵循缝合、部分切除、次全切除、全切除的次序，在保证半月板残留边缘稳定、光滑的前提下，尽量多保留半月板组织。

半月板损伤切除多少为好？

半月板不是保留越多越好，必须保证半月板残留边缘稳定、光滑。只要及时诊治，即使不适合缝合，绝大部分病人采用最简单的部分切除将损伤的半月板修整为光滑弧形就能够达到目的，极少需要进行次全切除和全切除。

什么情况下的半月板损伤才能缝合？

大概只有15%~30%的半月板损伤可以进行缝合。能否进行半月板缝合和以下因素有关：

1.半月板撕裂的形态，纵裂最适合进行缝合，而水平撕裂和瓣状撕裂基本不能缝合；

2.半月板撕裂的部位，位于红区的撕裂最适合进行缝合，而位于白区的撕裂基本不能缝合；

3.半月板损伤的时间，新鲜的半月板损伤适合缝合，而陈旧的半月板损伤大多演变为复杂破裂而不适合进行缝合。

哪一种半月板的缝合方法更好？

半月板的缝合方法很多，缝合材料也多样，应该根据半月板损伤的部位、类型、程度以及患者的经济状况等综合考虑来选择，个人建议在保证疗效的前提下，方法简便、价格合理更好。

交叉韧带合并半月板损伤仅处理半月板可以吗？

交叉韧带并半月板损伤是常见的损伤，交叉韧带对膝关节的稳定有着极其重要的作用，特别是半月板的缝合，只有在膝关节稳定的前提下才可能愈合，不修复韧带，仅仅处理半月板往往徒劳无功。

术后注意点？

关于半月板手术，还有几点需要患者事先了解：

1，半月板手术虽为微创手术，但并非术后几天就能行动自如！

2，康复训练是必须的！

3，半月板的切除部分不能重新长出，但剩余半月板仍能起到“缓冲垫”的功能；半月板撕裂施行修补术后恢复较部分切除者要慢。

根据我们的经验，其术后不适的感觉也要较切除者略明显；关节镜手术虽比较安全，但仍不能排除并发症的发生，比如感染、血肿、血管神经损伤等，但发生几率很小。当然，半月板仍可能再次撕裂。

手术以后，患者一般要多平躺，注意把患肢垫高，每天冰敷2-3次以减少肿胀。不要忘记康复训练！

1，一开始，患者可以在床上做些伸屈踝关节或者绷腿的运动，然后过渡到直腿抬高进行股四头肌力量锻炼。

2，可以在床上做屈腿动作，但幅度控制在60-90度范围，4-6周后可以逐渐加大。

3，下地没有问题，但在一开始要用拐杖，患腿只能部分负重，行走时保持直腿或稍弯曲，在4-6周后逐渐全负重并加大弯曲。

4，半月板修补的患者在12周内不可做深蹲动作。

5，最后，别忘了定期随访，主刀医生的指导和建议对您的术后康复是最重要的。

半月板损伤术后还能够进行体育锻炼吗？

不论是半月板的切除或缝合，经过一段时间的康复训练后是可以进行体育锻炼的。但毕竟膝关节受过伤、做过手术，因此，每次运动都应该戴护膝保护，不建议再从事象受伤以前一样激烈的运动。

整理者：沈炜亮

浙江大学医学院附属第二医院·骨科；

浙江大学骨科研究所；

浙江大学李达三·叶耀珍再生医学发展基金；

浙江省组织工程与再生医学技术重点实验室；

中国医师协会骨科医师分会再生医学工作组；

本人专业诊治范围：1，肌腱病&肌腱/韧带损伤：肘-网球肘；肩-肩周炎，肩袖损伤；膝-弹跳膝，跑步者膝，前交叉韧带损伤；踝-跟腱炎，跟腱断裂；手腕部-腱鞘炎；筋膜炎2，再生医学技术治疗运动系统疑难杂症，包括：软骨/半月板/肌腱/韧带的修复、重建和再生；门诊类型：肌腱病专科门诊！

感谢米琨：广西中医一附院的无私分享！

认真做医生！