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经皮后凸成形术对骨质疏松性椎体压缩骨折的椎体高度及疼痛...

2018年10月19日 7772人阅读 返回文章列表

【摘要】  目的 观察经皮后凸椎体成形术(PKP)对骨质疏松性椎体压缩骨折的椎体高度恢复及疼痛缓解的影响。 方法 对2006. 12~2008年5月对46例新鲜骨质疏松性椎体压缩骨折患者,采用经皮后凸椎体成形术,通过测量治疗前后的椎体高度、脊柱后凸角及观察治疗前后的疼痛指数、功能障碍指数及并发症等情况。结果  46例患者全部获得随访,患椎56个均成功完成手术,每个椎体手术时间平均63.6min,术中患者无下肢或躯干麻木感,椎体骨水泥注射量为1.00~6.00ml,平均2.85ml,骨水泥分布良好;治疗前后VAS评分、功能障碍指数评分、椎体高度及后凸角均有显著性差异(P<0.05);术后并发症发生率为4.35%。结论 经皮椎体后凸成形术治疗椎体压缩性骨折操作简单方便,可以快速、明显缓解疼痛,明显改善患者生存质量,避免了长期卧床的并发症。广东省中医院骨科罗斌

【关键词】 骨质疏松; 椎体压缩骨折; 椎体成形术

老年性骨质疏松症患者随着我国步入老龄化社会而逐年递增,脊柱压缩性骨折是该病最严重的并发症之一,对老年人的危害亦最大。由于骨折导致的腰背部慢性疼痛、进行性的脊柱塌陷、后凸畸形及致残率,严重影响患者的生存质量、身体活动、心理健康和寿命。传统的保守治疗方法包括卧硬板床、手法复位、牵引治疗、腰部垫枕,配合功能锻炼等,虽然经济及简单,但不能迅速的缓解疼痛,而且要求患者长期卧床,易于出现心肺、泌尿系等脏器的并发症及进一步加重骨质的疏松,形成恶性循环。近年来,经皮椎体后凸成形术 (PKP) 具有对机体损伤小、迅速缓解疼痛,减少并发症的发生,提高患者的生存质量的优点,为老年骨质疏松性椎体压缩性骨折的治疗开辟了一条新的途径。本院从 2006年 12月起开展了此项手术治疗46例患者,均取得满意效果,现将结果分析报道如下。

1 资料与方法

1.1  一般资料  老年骨质疏松椎体骨折患者共46例。男 19例,女27例,年龄在59岁~89岁,平均年龄75.1岁。发生部位 :T11 6个 、T 1217个、L1 18个、T2 9个、T3 4个、T4 2个。致伤原因均为跌倒,伤后即感腰背疼痛不适,行走困难就诊。所有病例术前均行 X线片,CT及MRI检查,确认伤椎后壁无损伤,脊髓无压迫,均为单纯压缩性骨折。患者均无明显手术禁忌证。

1.2 手术方法 

穿刺器械采用 PVP专用针,骨水泥注射器(山东龙冠公司产品),监视器械采用 C型臂 X线机,骨水泥采用低黏稠度注射用骨水泥 (聚甲基丙烯酸甲酯,PMMA)。

患者俯卧位,腹部悬空垫腰桥,常规消毒铺巾,局部麻醉,予以心电血压监护,C臂X线机透视。将穿刺针置于椎弓根影的外上缘,当针尖进入椎弓根后,拔出针芯,沿穿刺针管

插入导针,正侧位透视确认导针的位置满意后(距离椎体前缘3mm),取出针管,将扩张器

及工作套管一起沿导针旋入,保证把工作套管稳当的固定在椎弓根内,拔出扩张管,开路钻开路,建立手术通道。确定椎体通道的长度满足膨胀器膨胀后的长度要求,将扩张器置入椎体通道内,使扩张器完全膨胀,同时观察患者的下肢感觉和运动功能变化,X线正位提示穿刺针超过椎体中线采用单侧椎弓根穿刺,若未超过中线则采用双侧椎弓根穿刺。根据骨水泥使用说明调配骨水泥,在浆糊期开始注射,注射量则因不同的部位、病变范围而异,在 C型臂 X线监视下,注射直至感到阻力增大或灌注剂已达椎体边缘为止,一旦发现骨水泥向硬膜外或椎间孔渗漏则立即结束。注射 PMMA时应作心电监护以观察血压、心电图等生命指征,观察患者的下肢感觉和运动功能变化。术后观察患者的血压、脉搏等生命体征。术后平卧48 h后可以下床活动。术后X线复查了解 PMMA在椎体内的分布,必要时复查CT。

1.3评价方法及指标

1.3.1 疼痛视觉评估表(Visual Analog Scale,VAS)

评估患者治疗前,治疗后第1、3、5、7天,第2、3、4周及第2个月时的疼痛程度。

1.3.2 Oswestry功能障碍指数(Oswestry功能障碍指数问卷表)评估患者治疗前及治疗后第1天、2周、1月、2月的生活质量情况。

1.3.2 治疗前后椎体高度及后凸角的变化评价患者治疗后椎体高度的恢复及后凸畸形的改善情况。

1.4 统计学方法 各组的计量资料比较用χ检验或t检验,计数资料用秩和检验,术前术后对比用配对t检验,采用SPSS13.0统计软件进行分析,P﹤0.05认为有统计学意义.

2 结果

本组46例患者56个椎体均成功完成手术,手术时间平均63.6min,术中患者无下肢或躯干麻木感,椎体骨水泥注射量为1.0~6.0ml,平均2.85ml,骨水泥分布良好(见图1-2);术后椎体高度及后凸角有显著性差异(P<0.01)(见表1),压缩椎体前、中、后缘的恢复率比较,前、中缘的恢复率有显著性差异(P<0.05),后缘无明显统计学意义(P>0.05);术后1天内全部病例均有腰背部疼痛的缓解,其中39例疼痛明显减轻或基本消失,5例有中等程度减轻,2例疼痛轻度缓解,疼痛未缓解0例, 46例患者术前VAS平均为9.1分、术后2周平均为3.3分,两者比较有显著性差异(P<0.01)(见表2),总有效率及优良率均达100%;治疗前与治疗后2周的生存质量有显著的差别,Oswestry功能障碍指数有显著性差异(P<0.01)(见表2);术后并发症情况,术后2例出现骨水泥渗漏至椎旁,均未引起临床症状,并发症发生率为4.35%。

表1   PKP治疗前后椎体恢复情况比较

治疗前                     治疗后

后凸角              15.16±6.01              10.25±4.84Δ

椎体前缘高度(%)      74.02±13.56             83.13±9.52Δ

椎体中缘高度(%)      78.65±13.20             85.56±9.53Δ

椎体后缘高度(%)      94.54±15.79              96.36±14.28ΔΔ

注:Δ与治疗前比较P<0.05,ΔΔP>0.05

表2  PKP治疗前后功能、疼痛情况比较

治疗前                 治疗后

VAS评分                  9.12±0.55             3.30±0.83Δ

功能障碍评分                90.60±3.96            35.73±15.11Δ

注:Δ与治疗前比较P<0.01

   

3.讨论

3.1骨质疏松性胸腰椎骨折的治疗方法

骨质疏松性胸腰椎压缩性骨折的治疗,大体可分为非手术治疗和手术治疗。非手术治疗多通过患者功能锻炼腰部垫枕复位或手法整复,再卧床休息或用外支具保护。功能锻炼腰部垫枕复位法因卧床时间长,各种并发症发生的机会较多,多数病人难于接受;传统的手法整复方法多因不能耐受和坚持操作时的体位,复位时疼痛加重,且力线单一,不能根据不同的患者,不同的骨折类型调整控制,导致复位不理想或失败。开放板切除减压术和应用内植物等骨科手术对于年老体弱以及骨质疏松严重的患者手术创伤大,风险高,疗效差,在胸腰椎压缩性骨折中的应用也受到很多限制。1984年法国学者 Galibert和 Dermand首次应用经皮椎体成形术 (percutaneous vertebroplasty,PVP)治疗颈 2椎体血管瘤,此后有学者用此方法治疗骨质疏松椎体压缩骨折,取得操作简单、疼痛缓解确切及早期活动的疗效,椎体成形术逐渐发展成为治疗胸腰椎体压缩性骨折的有效方法之一。

3.2 经皮椎体后凸成形术(PKP)的优点

   椎体成形术(PVP)是在高压下将流动的骨水泥注入到椎体,其技术的优点在于经济、简单、止痛效果确切,90%以上的患者能够通过手术缓解疼痛。但本法不能恢复椎体的高度及矫正脊柱后凸畸形,而且有较高的骨水泥渗漏率,易造成脊髓神经受压,严重时肺栓塞、脑栓塞而危及生命,使应用受到一定的限制[1]。1998年.美国Kyphon公司在椎体成形术的基础上研制出一种可膨胀的球囊,先经皮经椎弓根将球囊置人椎体,将球囊加压膨胀使椎体复位,退出球囊后在椎体内留下一空腔,再低压下将骨水泥填充到空腔内。PKP通过液态加压膨胀,在球囊周围形成相对致密的松质骨壳,对预防骨水泥渗漏起重要作用[2],总体的骨水泥渗漏仅8.4%,渗漏较局限,无明显临床症状,其安全性较高。作者采用本技术治疗老年骨质疏松脊柱骨折46例,术后疼痛缓解率l00%,术后椎体高度基本恢复及后凸角明显纠正,与术前相比有显著性差异(P<0.01),手术后2周的生存质量及Oswestry功能障碍指数明显改善,与术前比较有显著性差异(P<0.01),且无骨水泥渗漏等并发症,临床效果非常满意。

3.3 经皮椎体后凸成形术(PKP)的技术要求

3.3.1 经皮椎弓根穿刺技术  经皮穿刺技术是椎体后凸成形术的关键。经皮椎弓根穿刺要求在正位及侧位 X线透视监视下穿刺针从椎弓根的外上缘穿至内下缘。在穿刺过程中要及时调整穿刺针的内倾角和矢状角,以保证穿刺方向的正确与安全性。如侧位穿刺针到达椎弓根的一半,正位超过椎弓根眼的一半而到椎弓根眼的内下缘,说明内倾角过大,有穿人椎管的危险;如穿刺针未到达椎弓根的一半,说明的内倾角过小,有穿出椎体侧壁的可能。我们在穿刺过程中多采取皮肤进针点距椎弓根眼外上缘旁开5-8mm;调整穿刺针角度采用直接改变的方法;在插入导针或工作套管时透视下确定插入的深度以免刺破椎体前缘皮质损伤椎体前大血管及内脏等方法,以防止上述情况的发生。

3.3.2 单侧注射还是双侧注射  在胸腰椎,由于经椎弓根注入途径可以明显减少针道外漏的危险。但它的缺点在于为了达到对称分布.常需要双侧注射,由于第一次注入的水泥会影响对第二次注射的观察,因此这可能带来其他一些问题,如:外漏机率增加等。有研究[3]认为通过恰当的操作使针尖达到合适合置,单侧注射同样可以获得满意的双侧分布,而且临床应用发现两者的止痛效果没有统计学差别。而生物力学研究则认为单侧注射在刚度恢复上与双侧注射近似,而强度恢复虽然小于双侧,但仍然高于正常椎体的水平,从而认为两者在恢复椎体的机械性能方面效果近似[4]。当正位透视穿刺针通过椎体中线者,我们采用单侧穿刺方法,而穿刺点未通过椎体中线者则采用双侧注射的方法,临床上均获得满意的效果。

3.4 骨水泥灌注技术 骨水泥外漏是椎体成形术最常见的并发症,通过球囊技术有效降低了骨水泥渗漏率,文献报道[5]仅占并发症的8.6%。骨水泥注入过多易导致并发症,有研究指出椎体填充的百分比与止痛效果之间没有对应关系,而生物力学研究也指出仅需少量水泥注入即可使椎体的刚度和强度恢复到正常水平[6],通常骨水泥量一般比造影剂的量多l~2 m1即可。术后通过有效的骨水泥灌注技术也能有效降低渗漏率,预防措施:①球囊放在椎体的前半部扩张,因椎体后半部有很多静脉交汇,且直接与硬膜外静脉丛相通;②骨水泥填充器经工作通道进入椎体空腔的前部,用逐步后退的方式向空腔内注入骨水泥,同时持续地侧位X线透视,监视骨水泥是否渗漏,如有渗漏,立即停止填充骨水泥;③推注时要求缓慢,适当增加骨水泥的粘稠度,一般为牙膏状推注时不易出现渗漏;④水泥开始硬化后,旋转工作管道后再退出,才能使骨水泥不带人软组织内。

参考文献

l  Garfin SR,Yuan HA,Reiley MA.New technologies in spine:kyphoplasty and vertehroplasty for th e treatment of painful osteoporotic vertebral compression fractures Spine,2001,26:l5l l

2  郑召民,李佛保.经皮椎体成形术和经皮椎体后凸成形术— 问题与对策. 中华医学杂志,2006,(27):1878-1880.

3  Belkoff SM,Mathis JM ,Fenton DC,et a1.Anex vivobiomeehanical evaluation of an inflatable bone tamp used in the treatment of compression fracture Spine.2001,26:15l

4 Tohmeh AG,Mathis JM ,Fenton LE.Biomechanical  efficacy of unipedicular versus  bipedicular vertebroplasty for the management of osteoporotic compression fractures.Spine,1999,24:1772

5 孙 刚,王晨光.脊柱非血管介入治疗学.山东山东科学技术出版社,2002:157—158.

6   Belkoff,Mathis JM,Jasper LE.The biomechanics of vertebroplasty:the effect of cement volume on mechanical behavior.Spine,2001,26:1537

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