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慢性鼻-鼻窦炎诊断和治疗指南(2012年,昆明)解读

2018年04月18日 10900人阅读 返回文章列表

来源:中国中西医结合耳鼻咽喉科杂志
作者:金加欣 殷敏  程雷

1疾病诊断方面

1.1诊断依据

“昆明指南”与“南昌指南”一样,将CRS分为2种临床类型:不伴鼻息肉和伴有鼻息肉。在诊断依据方面,新、旧版指南也基本一致,要求2个或2个以上相关症状,强调主要症状(鼻塞、黏性或黏脓性鼻涕)必具其一。次症状包括头面部胀痛、嗅觉减退或丧失。根据临床症状,结合鼻内镜检查和(或)鼻窦CT扫描可作出诊断。需要指出的是,影像学检查不能作为单一诊断标准,因为在健康人群中,鼻窦影像学也可能存在异常。而且“昆明指南”特别指出,对儿童CRS诊断时应严格掌握CT扫描的指征。

1.2病情评估

值得注意的是,“昆明指南”提出CRS病情评估的概念,包括主观和客观评估,目的是查找病因和诱发因素,判断病变类型、范围及严重程度,并据此选择恰当的治疗方式,以及对治疗效果和预后进行评估。关于主观病情评估,仍延用“南昌指南”中介绍的视觉模拟量表(visualanaloguescale,VAS)。

在此基础上,“昆明指南”提出对病情进行客观评估,着重强调了5个方面的评估内容,包括解剖变异、感染和变态反应因素、伴发疾病、病变范围(Lund-Mackay评分)及鼻内镜检查(Lund-Kennedy评分)。

2药物治疗方面

2.1糖皮质激素

鼻用糖皮质激素是CRS的一线治疗药物,疗程不少于12周,这一推荐意见在“昆明指南”和“南昌指南”中是一致的。CRS的病理本质是鼻窦和鼻腔黏膜的慢性炎症,鼻用糖皮质激素主要是通过强烈的局部抗炎作用而缓解CRS的症状,并且避免了全身不良反应,具有良好的安全性和耐受性。

2.2大环内酯类药物

大环内酯类药物属于抗生素范畴,但用于治疗CRS主要是通过其抗炎和免疫调节作用而产生疗效,故归类于抗炎药物,而非作为抗菌药物对待,这一点应引起临床注意,严格掌握适应证。

2.3抗菌药物

“昆明指南”则强调,当CRS伴急性感染时,根据细菌培养和药物敏感试验结果选择敏感抗菌药物进行治疗。常用的抗菌药物包括阿莫西林 克拉维酸钾、第二代头孢菌素、大环内酯类或喹诺酮类,疗程为2~3周。

2.4黏液溶解促排剂

“昆明指南”和“南昌指南”中均推荐使用,理由是可稀化鼻腔和鼻窦分泌物,改善鼻黏膜纤毛活性,有助于黏液排出和鼻-鼻窦生理功能的恢复。

2.5抗过敏药物

“南昌指南”建议对伴有变态反应症状的CRS患者,可口服第二代或新型H1抗组胺药,以减轻鼻黏膜的过敏状态。“昆明指南”在此基础上提出,对于伴有变应性鼻炎和(或)哮喘的患者,还可鼻用H1抗组胺药、口服白三烯受体拮抗剂,疗程不少于4周。而对于伴有哮喘的患者,则首选口服白三烯受体拮抗剂。

2.6中药

关于中药,“昆明指南”和“南昌指南”一样,认为应根据辨证施治原则酌情使用。

2.7减充血剂

原则上不推荐使用减充血剂(包括鼻用或口服),这在2个版本指南中的意见是一致的。当持续性严重鼻塞时,可短期(<7d)使用。鼻腔若长期应用减充血剂,可对黏膜纤毛系统的形态和功能造成破坏,发生药物性鼻炎(rhinitismedicamentosa)。

2.8鼻腔冲洗

是治疗CRS的有效手段,也是鼻内镜手术后常用的辅助治疗方法。

3手术治疗方面

3.1手术适应证

对于成人CRS来说,“昆明指南”和“南昌指南”的手术适应证相同,包括以下4个方面:
①影响窦口鼻道复合体或各鼻窦引流的明显解剖学异常;
②影响窦口鼻道复合体或各鼻窦引流的鼻息肉;
③经药物治疗症状改善不满意;
④出现颅内、眶内等并发症。

由于儿童鼻腔鼻窦处于发育阶段,“昆明指南”强调对于儿童CRS应严格掌握手术适应证,12岁以下患儿原则上不宜手术。“儿童鼻-鼻窦炎诊断和治疗建议(2012年,昆明)”中则明确指出,儿童CRS的手术原则是小范围、精细和微创。

3.2围手术期处理

“南昌指南”认为对鼻内镜手术的围手术期处理缺乏统一标准,暂不做硬性规定,只是提出了手术前后用药及术后局部处理的间隔时间。“昆明指南”在此基础上进一步提出了细化处理方法。

3.3难治性鼻-鼻窦炎

这是“南昌指南”中未提及的疾病概念,“昆明指南”对其进行定义并提出了治疗建议,是非常具有临床意义的。难治性鼻-鼻窦炎(difficult-to-treatrhinosinusitis,DTRS)是指经过规范化的鼻内镜手术和综合治疗3个月以上,病情未得到有效控制,术腔持续存在感染和迁延性炎性反应,随访6个月以上症状和体征仍迁延不愈。

4疗效评定方面

相对于“南昌指南”仅介绍了疗效评估的方法及时机,新版的“昆明指南”强调疗效评价方法应建立在与治疗前的症状体征相对比的、客观检查结果的基础之上,疗效评定时间应该在坚持随访的前提下进行,统一规定了药物治疗和手术治疗的近期疗效评定不少于3个月,远期疗效评定不少于1年。

有意义的是,“昆明指南”提出了将治疗效果分为3种:病情完全控制、病情部分控制、病情未控制,并不等同于EPOS2012提出的症状完全控制、症状部分控制、症状未控制,而更注重于客观评估的定量指标(包括Lund-Mackay和Lund-Kennedy评分)。

综上所述,可以看出,我国的CRS诊断和治疗指南正在不断改进。新版“昆明指南”对相关问题的阐述更为明确,推荐意见更为具体,评价标准更为客观,这符合临床实践的需要。反过来,临床实践又会促进CRS诊疗观念的变化。因此,“昆明指南”不是最终版,还有待于鼻科学者和广大临床医生不断实践、探索和完善。


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