病历分享：子宫腺肌病恶变一例报告

1、病历资料：

患者66岁，绝经15年，阴道不规则出血4月入院。既往有子宫腺肌病病史，无高血压、糖尿病史，家族无肿瘤遗传史。
妇科检查：外阴无异常，阴道粘膜光滑，子宫颈光滑，子宫增大如孕8周大小，质中，无压痛，双附件区未触及包块。
辅助检查：
B超提示：子宫增大，子宫前壁探及5.8cm×3.7cm大小不均质区域，血运不丰富，子宫内膜厚0.34cm，可见：0.8cm×0.5cm的强回声，提示子宫腺肌病；子宫内膜病变？
强化核磁共振提示：子宫增大，于子宫前壁肌壁间可见一椭圆形异常信号影，病灶最大直径约5.7CM，轮廓欠清，信号欠均匀，T1W1，T2W1呈混杂信号改变，DW1病灶部分信号明显增高，子宫内膜受压后移，显示欠清，于子宫左后壁可见一类圆形低T2W1等T1W1异常信号，最大直径0.6CM，边界清除，信号均匀，宫颈未见异常。
双肺和全腹CT未见异常。
肿瘤标记物检查：CA125：270.60u／ml，CA199：327.30u／ml。
宫颈筛查：TCT：ASCus；HPV33阳性，阴道镜检查病理结果：慢性宫颈炎。
入院诊断：1、异常子宫出血（子宫内膜病变待查？）
2、子宫腺肌病。
处理：入院后因绝经后出血、子宫内膜病变先行宫腔镜检查：术中可见：子宫腔右侧输卵管近开口处可见0.8cm×0.5cm大小赘生物，粉白色，组织糟脆，行肿物电切术，术后病理提示：子宫内膜腺肌瘤性息肉，灶性腺上皮非典型增生。
下一步处理：因子宫内膜腺上皮不典型增生，肿瘤标记物均升高，结合强化核磁共振影像学检查结果，不除外恶性肿瘤可能，全面全身影像学检查评估，告知病情后实施腹腔镜下筋膜外全子宫加双附件切除术。术后病理结果：子宫腺肌症，局部恶变（中—低分化子宫内膜样腺癌，局部伴粘液分化），子宫内膜和宫颈没见癌变；子宫肌壁间平滑肌瘤；左右附件及左右宫旁未见癌。
免疫组化：Vim（＋＋），P16（++），ER（—），PR（—），HER2（—），P53（—），K—67：约15%，特殊染色：PAS（＋），AB／PAS（＋）。
腹水：未找到瘤细胞。
河北医科大学第四医院会诊病理切片：同我院病理结果。
修正诊断：1、子宫腺肌病恶变；2、子宫内膜不典型增生。
术后处理：术后请肿瘤科联合会诊，建议术后辅助化疗，方案：TP方案。

2、相关辅助检查结果：

术前强化核磁共振图片

大体标本：大体标本：子宫前壁肌壁间可见以直径6cm的结节，与子宫肌层界限不清，组织糟脆，灰白色，子宫内膜、宫颈管及双附件未见异常

石家庄市第一医院病理结果（本切片经河北医科大学第四医院会诊）

3、关于我们这一例子宫腺肌病恶变的讨论：

①、症状：患者是绝经期，以出现绝经后异常阴道出血就诊。既往有子宫腺肌病病史。患者绝经后没有不适症状，没有定期体检使我们不能了解子宫腺腺肌瘤大小变化。但绝经后异常子宫出血，除外宫颈、子宫内膜病变的同时，要引起重视有子宫腺肌病病史患者恶变这一罕见事件！
②辅助检查：本患者术前检查血CA125和CA199均异常升高，所以，肿瘤标记物指标升高也要警惕子宫腺肌病恶变；强化核磁共振提示异常的高T2W1信号。所以，要重视辅助要检查在临床诊断的重要性。
③本患者是因为绝经后异常子宫出血和B超提示子宫内膜病变实施宫腔镜检查，术后病理子宫内膜不典型增生，并结合辅助检查结果肿瘤标记物升高和异常的核磁共振影像血学表现，而实施筋膜外全子宫加双附件切除手术，经术后病理证实是子宫腺肌病恶变。
所以，正如文献总结的病历资料分析，子宫腺肌病恶变临床表现无特异性，多见于围绝经期和绝经期女性，大多以异常子宫出血就诊；既往有子宫腺肌病病史者，肿瘤标记物升高及强化核磁共振影像学异常要警惕恶变的可能。但是术前难于做出诊断。其处理和手术方式没有统一指南和规范，多参照子宫内膜癌处理。手术方式可以实施筋膜外全子宫切除加双附件切除术，必要时结合影像学检查等实施盆腔和腹主动脉旁淋巴结清扫术。关于术后辅助治疗：参照子宫内膜癌，术后辅助化疗，方案TP。
患者现术后2周，待化疗。
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4、关于子宫腺肌病恶变：

① 子宫腺肌病是一种常见的妇科疾病，是以子宫内膜腺体和间质异位于周围深肌层，并伴有邻近肌层的增生肥厚为特征的子宫肌层损害。
②常见症状为月经过多、痛经、盆腔痛、子宫异常出血及宫体增大相关症状。
③子宫腺肌病病因与发病机制尚不清楚。④已有流行病学研究其危险因素包括：年龄40岁至50岁之间；月经初潮早；月经周期短；生育年龄早；产次；早孕期刮宫；4肥胖及服用他莫昔芬。
⑤虽然子宫腺肌病通常是良性的，但其可能是恶性疾病的前兆。其恶变是罕见事件。到目前为止，还没有足够的遗传和表观遗传证据证实子宫腺肌病恶变。
⑥ 病例诊断的病理标准是：i）在恶性病变部位存在的子宫腺肌症的证据；ii）腺细胞和/或子宫内膜基质细胞存在支持子宫腺肌病的诊断；iii）良性和恶性腺结构之间的转换的证据；iv）癌变无其他来源侵袭或转移的证据；v）癌变内无正常位置子宫内膜。
⑦肿瘤的组织学亚型主要是子宫内膜样腺癌，其次为浆液性癌、透明细胞癌和低分化腺癌。子宫腺肌病所引起的浆液性子宫内膜上皮内癌（浆液性EIC）是罕见的。
⑧间质细胞浸润子宫肌层内层被认为是子宫腺肌病的早期症状。子宫腺肌病平滑肌细胞的形成可能是通过雌激素诱导的上皮间质转化所致的体腔上皮细胞激活的重塑途径。平滑肌细胞增生肥大是周围组织反应的一种反映。由子宫腺肌病进展而来的腺癌较为罕见。到目前为止，文献综述中，记录的由子宫腺肌病进展而来的恶性肿瘤有44例。该领域关于遗传异常、表观遗传变化、单克隆扩增、突变分析和特定的抑癌基因的失活的研究结果报道很少。总之，子宫腺肌病可能是某些癌症的癌前病变，但其恶变的确切分子机制尚不明确。
上述总结：来源于张师前教授的文献总结，在此谢谢张师前教授！有幸阅读了张师前教授的文章收益匪浅！
因为子宫腺肌病恶变罕见，我们这一病历也是查阅了大量文献后，给大家分享和交流。欢迎大家一起参与讨论学习！有不足之处欢迎批评指正！