气胸

气胸（pneumothorax）是指气体进入胸膜腔，造成积气状态，称为气胸。通常分为三大类：自发性气胸、创伤性气胸和人工气胸。自发性气胸是由于肺部疾病使肺组织和脏层胸膜破裂，或由于靠近肺表面的微小泡和肺大疱破裂，肺和支气管内空气进入胸膜腔所致。

疾病分类

按照气胸发生前有无合并肺部疾患又可将自发性气胸分为原发性气胸（primary spontaneous pneumothorax, PSP）和继发性气胸（secondary pneumothorax，SSP）。创伤性气胸是由于胸部外伤或医疗诊断和治疗操作过程中引起的气胸。人工气胸是为诊治胸内疾病，人为将气体注入胸膜腔。按气胸与外界空气的关系又可分为：①闭合性气胸：胸膜裂口较小，随着肺萎缩和浆液性渗出而封闭，不再有空气漏入胸膜腔，胸内压接近或超过大气压，抽气后胸内压下降；②开放性气胸：胸膜裂口持续开放，气体随呼吸自由进出胸膜腔，胸内压在大气压上下波动，抽气后压力无改变；③张力性气胸：胸膜裂口呈单向活瓣或活塞作用，吸气时裂口张开，空气进入胸膜腔；呼气时裂口关闭，气体不能排出，导致胸膜腔内空气越积越多，胸内压迅速升高呈正压，抽气至负压不久后又迅速变成正压。这种气胸引起病理生理改变最大，如不及时处理减压，可导致猝死。此外，还有一些特殊的气胸，如月经性气胸、妊娠合并气胸及老年性自发性气胸等。[1-2]

病因和发病机制
正常情况下胸膜腔内没有气体，这是因为毛细血管血中各种气体分压的总和仅为706mmHg，比大气压低54mmHg。呼吸周期胸腔内均为负压，系胸廓向外扩张，肺向内弹性回缩对抗产生的。胸腔内出现气体仅在三种情况下发生：①肺泡与胸腔之间产生破口，气体将从肺泡进入胸腔直到压力差消失或破口闭合；②胸壁创伤产生与胸腔的交通；③胸腔内有产气的微生物。临床上主要见于前两种情况。自发性气胸是内科最常见的急症之一，健康成年男性的年发病率为18～28/10万人，女性为1.2～6/10万人。1991～1995年间在英国的成年男性气胸死亡率为1.26/百万人，女性为0.62/百万人。根据有无发病原因，自发性气胸分为原发性气胸和继发性气胸。原发性气胸发生在无明确的基础肺疾病的健康人，但胸膜下肺大疱破裂可能是气胸发生的主要机制，而吸烟是健康人肺大疱发生的病因之一。继发性气胸发生在有基础肺疾病的患者。气胸的发病似乎与躯体活动没有明显的关系。原发性气胸通常发生在较高的个体，女性的发病率较低。胸膜压从肺底部到肺尖部逐渐升高，因此高个体肺尖部肺泡膨胀的压力明显高于肺底部，理论上更容易发生胸膜下肺大疱。原发性气胸在4年内的复发率为54%，单一危险因素包括吸烟、男性患者的身高以及年龄超过60岁的患者。影响继发性气胸复发的危险因素包括肺纤维化和肺气肿。[3-4]

临床变现
（一）症状：起病大多急骤，典型症状为突发胸痛、继而胸闷或呼吸困难，并可有刺激性干咳。也有发病缓慢，甚至无自觉症状。部分病人发病前有用力咳嗽、持重物、屏气或剧烈活动等诱因，也有不少患者在正常活动或安静休息时发病。症状轻重取决于起病急缓、肺萎缩程度、肺原发疾病以及原有心肺功能状况等。许多患者（特别是原发性气胸的患者）在症状出现前几天既已存在气胸，并且，这一阶段的时间越长，越容易发生复张性的肺水肿（re-expansion pulmonary oedema，RPO）。一般来讲，继发性气胸患者的症状要比原发性气胸患者严重，并且，患者呼吸苦难的程度并非与气胸的程度呈正比。当患者出现血流动力学障碍时，应考虑张力性气胸的存在。
（二）体征：气胸体征视积气多少而定。少量气胸可无明显体征，气体量多时患侧胸部饱满，呼吸运动减弱，触觉语颤减弱或消失，叩诊鼓音，听诊呼吸音减弱或消失。肺气肿并发气胸患者虽然两侧呼吸音都减弱，但气胸侧减弱更明显，即使气胸量不多也有此变化，因此叩诊和听诊时应注意左右对比和上下对比。大量气胸时纵隔向健侧移位。右侧大量气胸时肝浊音界下移，左侧气胸或纵隔气肿时在左胸骨缘处听到与心跳一致的咔嗒音或高调金属音（Ham-man征）。当患者出现紫绀、大汗、严重气促、心动过速和低血压时应考虑存在张力性气胸。[5-6]

辅助检查
（一）影像学检查：X线检查是诊断气胸的重要方法。胸片作为气胸诊断的常规手段，若临床高度怀疑气胸而后前位胸片正常时，应该进行侧位胸片或者侧卧位胸片检查。气胸胸片上大多有明确的气胸线，为萎缩肺组织与胸膜腔内气体交界线，呈外凸线条影，气胸线外为无肺纹理的透光区，线内为压缩的肺组织。大量气胸时可见纵隔、心脏向健侧移位。合并胸腔积液时可见气液面。局限性气胸在后前位X线检查时易漏诊，侧位胸片可协助诊断，X线透视下转动体位也可发现。若围绕心缘旁有透光带应考虑有纵隔气肿。胸片是最常应用于诊断气胸的检查方法， CT对于小量气胸、局限性气胸以及肺大疱与气胸的鉴别比X线胸片敏感和准确。气胸的基本CT表现为胸膜腔内出现极低密度的气体影，伴有肺组织不同程度的压缩萎陷改变。
（二）气胸的容量，就容积而言，很难从X胸片精确估计。并且，X胸片存在低估气胸量的趋势，因为它是一个二维图像，而胸膜腔是三维结构。1993年英国胸腔学会指南将气胸分为三类[9]：小量：肺周边缘少量气体；中量：肺被压缩至距心缘的一半；大量：肺不含气体，并从膈肌分离。用该法估计气胸量往往低于实际大小。2003年英国胸腔学会的指南中指出，气胸量近似肺门水平线上肺直径立方与半胸直径立方的比率，如果后前位X线胸片肺直径为9 cm，半胸直径为10 cm，那么1 cm气胸大约占半胸容积的：（103 – 93）÷ 103 = 27%。同样，2 cm气胸占半胸容积的49%。如果气胸时肺边缘至胸壁的大约距离<1 cm，那么不主张采用针穿抽气。然而，既然肺边缘至胸壁距离2 cm的气胸的实际容量大约占单侧胸腔容量的50%，那么应该考虑为大量气胸，如果情况许可，抽气是安全的。因此，英国胸腔学会最近规定，“小量”气胸是指肺门水平侧胸壁至肺边缘的距离<2 cm，而“大量”气胸是指侧胸壁至肺边缘的距离≥2 cm。
如果需要精确估计气胸的容量，CT扫描是最好的方法。另外，CT扫描还是气胸与某些疑难病例（例如肺压缩不明显而出现窒息的外科性肺气肿、复杂性囊性肺疾病有可疑性肺大疱等）相鉴别唯一有效的手段。
（三）胸内压测定：有助于气胸分型和治疗。
（四）血气分析和肺功能检查：多数气胸患者的动脉血气分析不正常，有超过75%的患者PaO2低于80 mmHg。16%的继发性气胸患者PaO2< 55 mmHg、PaCO2> 50 mmHg。肺功能检查对检测气胸发生或者容量的大小帮助不大，故不推荐采用。
（五）胸腔镜检查：可明确胸膜破裂口的部位以及基础病变，同时可以进行治疗。[7-9]

疾病诊断
根据临床表现、体征及影像学资料，气胸的诊断通常并不困难。尽管临床表现包括呼吸困难程度不是气胸量大小的可靠指标，但是根据症状和体格检查常常可以发现气胸。许多患者尤其是原发性气胸患者发病数天都因为症状轻微而不到医院就诊，46%的气胸患者2天后才就诊。这一临床特点很重要，因为肺再膨胀后发生的复张性肺水肿可能与肺被压缩的时间长短有关。
可通过测定胸内压来明确气胸类型（闭合性、开放性、张力性）的诊断。[10-13]

鉴别诊断
1. 肺大疱：肺大疱起病缓慢，病程较长；而气胸常常起病急，病史短。X线检查肺大疱为圆形或椭圆形透光区，位于肺野内，其内仍有细小条状纹理；而气胸为条带状影，位于肺野外胸腔内。肺周边部位的肺大疱易误诊为气胸，胸片上肺大疱线是凹面向侧胸壁；而气胸的凸面常朝向侧胸壁，胸部CT有助于鉴别诊断。经较长时间观察，肺大疱大小很少发生变化，而气胸形态则日渐变化，最后消失。
2. 急性心肌梗死：有类似于气胸的临床表现，如急性胸痛、胸闷、呼吸困难、休克等临床表现，但患者常有冠心病、高血压病史，心音性质及节律改变，无气胸体征，心电图或胸部X线检查有助于鉴别。
3. 肺栓塞：有栓子来源的基础疾病，无气胸体征，胸部X线检查有助于鉴别。[14-16]
4. 慢性阻塞性肺疾病和支气管哮喘：慢性阻塞性肺疾病呼吸困难是长期缓慢加重的，支气管哮喘有多年哮喘反复发作史。当慢性阻塞性肺疾病和支气管哮喘患者呼吸困难突然加重且有胸痛时，应考虑并发气胸的可能，胸部X线检查可助鉴别。[17-18]

疾病治疗
COPD是继发性气胸患者中最为常见的疾病，必须留意此类患者并进行积极的治疗，因为他们对气胸的耐受性

自发性气胸的治疗
较差。试验表明对50岁以上的气胸患者，同原有肺部疾病的患者一样，单纯抽气治疗往往不能奏效。因此，在考虑治疗方案时，50岁以上的原发性气胸应该等同于继发性气胸对待。另一个需要考虑的因素是有无呼吸困难。胸腔气体自然吸收的比率是每24h吸收半侧胸廓的1.25%～2.2%。因此，气胸后若让其自然吸收，则需要6周以上的时间，如果存在漏气，这一时间会更长。[19]
气胸的治疗目的是促进患侧肺复张、消除病因及减少复发。基本治疗措施包括保守治疗、排气疗法、防止复发措施、手术疗法及防治并发症等。[20]
保守治疗
包括卧床休息，氧疗以及酌情镇痛、镇静、止咳、通便等以祛除诱因。体弱、营养状态欠佳者适当给予支持治疗。对住院治疗的患者都应该给予高流量吸氧，吸入高浓度的氧气可能可以降低胸膜毛细血管气体总压力，使胸膜毛细血管压与胸腔内压的压力差增加，从而促进胸腔气体的吸收；此外还可以提高血中PO2，使氮分压（PN）下降，从而增加胸膜腔与血液间的PN差，促使胸膜腔内的氮气向血液转递（氮-氧交换），促进肺复张。自发性气胸患者每24 h气体吸收率为半胸气体容量的1.25%～2.2%，肺压缩15%者需要8～12天才能完全复张，进行高流量吸氧可使气胸的吸收速度增加4倍。但要注意氧中毒的发生，避免持续吸入高浓度氧。具体方法，氧流量为10 L/min，每天2次，每次20分钟。
1．症状轻微的原发性气胸
对症状轻微的闭合性小量自发性气胸患者只需保守治疗。气胸量小于15%的患者中超过80%的患者进行临床观察即可，期间发生持续漏气的几率很低。并且，单纯观察的气胸病例的复发率低于行胸腔穿刺干预者。
2．症状轻微的继发性气胸
对于小量（< 1 cm）继发性气胸或者没有临床症状的孤立性肺尖部气胸患者可考虑进行保守治疗，但是建议住院观察。
3．症状性原发性或者继发性气胸
这些患者不适合保守治疗，需要积极治疗，包括抽气或者胸腔插管引流。小量气胸（< 2 cm）患者出现明显呼吸困难可能提示为张力性气胸。
排气疗法
1．单纯抽气
小孔导管（14-16G）抽气与大孔径（>20F）的胸腔引流管的治疗效果相当，它的优点在于可以减轻疼痛评分并缩短住院天数。
对继发性气胸进行单纯抽气治疗后应该收入院观察24 h以上，如果病情无好转就需要进行插管引流。单纯抽气对于大量继发性气胸（≥2 cm），尤其是年龄超过50岁的患者的失败率高，且复发率也高，开始就应该考虑插管引流。同时要对肺基础疾病进行积极的治疗。统计学分析表明单纯抽气治疗的成功率为30%-80%。如果抽气的总量在2.5L以上，则考虑存在持续漏气而肺复张的可能性较小，此时应选择小导管插管引流。
对原发性气胸初次单纯抽气复张失败的患者中有超过三分之一以上的患者可以通过第2次抽气复张。失败后再考虑进行小导管插管引流。
2．肋间插管引流
视情况采用小胸导管（13F）或较大的导管插管引流。有一项研究表明采用小胸导管（13F）治疗气胸的成功率低，并建议采用较大的导管，然而后来的研究结果并不与此相符，认为较小口径的胸导管效果更好，目前尚未推荐为首选治疗，这还需要更多的经验。与大口径胸导管引流系统相比，采用小口径胸导管引流系统的平均引流时间为2天至4天不等。这些研究均未发现导管阻塞的问题。通过小导管内置套管系统仍可进行化学性胸膜固定术。若出现胸腔积液和大漏气且超过小导管的引流能力时，那么采用小导管很容易失败，而选择较大的导管则比较有利。
胸膜内局部注射麻醉剂（20～25 ml 1%利多卡因即200～250 mg）可明显减轻疼痛且不影响血气分析结果，也不影响化学胸膜固定剂的应用。
目前尚无证据显示夹管可以提高成功率或者预防复发。无论拔管前是否夹管，24 h肺复张的成功率几乎相同。但许多医生仍然主张拔管前夹管以在床旁直接观察有无小量漏气。夹管数小时后应该进行胸部X线检查，这样可以发现小量或者间歇的漏气，从而避免再次插管。[21]
3. 胸腔负压引流
目前尚没有证据支持对自发性气胸患者常规首选胸腔引流。胸片提示持续漏气、气胸复张不完全或者完全不复张应采用肋间负压引流。持续漏气常常被定义为插管48 h后从肋间导管持续逸出气泡。正常人吸气时胸膜内压力为－8 cmH2O，而呼气时为－3.4 cmH2O。肋间插管引流时各种因素对胸膜腔负压产生影响。鉴于这些生理因素的差异，有人认为，对于所有复张缓慢的气胸患者都应该采用－10～20 cmH2O的负压引流系统，因为该系统以15～20 L/min的气流量增加负压。
胸腔插管后过早采用负压引流，尤其是对已经发病数天的原发性气胸患者，可能会诱发复张后肺水肿，应该避免。大多数复张后肺水肿并没有在胸片上发现肺水肿的表现，但复张后肺水肿的发生率高达14%，较大量的原发性气胸且年轻患者（<30岁）的发病率更高。因此在治疗大量气胸的年轻患者时尤其要小心，对于自发性气胸患者不宜马上进行负压引流。
内科化学性胸膜固定术
原发性与继发性气胸的复发率都很高，可以通过将各种硬化剂注入胸膜腔以减少复发率。化学性药物注入胸腔后产生无菌性胸膜炎症引起胸膜粘连。在过去10年中，人们对许多硬化剂进行了研究。目前推荐四环素作为原发性和继发性气胸治疗的一线硬化剂。米诺环素和多西环素作为硬化剂已经应用于动物模型的研究。
与单独采用胸导管引流的气胸患者相比，通过胸导管注入500 mg四环素实际上并不能显著降低气胸的复发率。改为注入1500 mg四环素后气胸的复发率明显下降而没有出现明显的合并症。因此，该剂量可作为内科胸膜固定术的常规剂量。若四环素胸膜固定术失败仍可采用滑石粉进行药物性和外科性胸膜固定术。
手术治疗
出现下列情况是需考虑外科手术治疗：
1.同侧复发的气胸
2.对侧首发的气胸
3.同时发生的两侧自发性气胸
4.肋间引流5~7天后持续性漏气或肺未能复张
5.自发性血气胸
6.高风险职业（如飞行员、司机等）
7.怀孕
患者的意愿也是需要考虑的因素。部分初发气胸的患者即便不是因为职业因素，在权衡复发的风险与慢性疼痛、躯体不适以及医疗花费的利弊之后，也选择手术治疗。
1．开胸手术
为了预防气胸复发，在胸膜漏气的部位进行烧灼、结扎或缝合并发的肺大疱以关闭漏口是必要的。开胸手术的术后气胸复发率很低。肺大疱结扎/切除、开胸胸膜剥脱术以及肺尖或全肺壁层胸膜切除术的失败率均低于0.5%。气胸患者胸廓切开术并发症的综合发生率为3.7%，大多数为痰液潴留和术后感染。一般而言，开胸手术采用单侧肺通气，在外侧胸廓切开进行脏层胸膜切除术、肺切除术、肺大疱结扎或胸膜剥脱术。
2.外科化学性胸膜固定术
由于滑石粉便宜且作为硬化剂治疗复杂性气胸的成功率（85～90%）与胸腔镜治疗相似，因此目前滑石粉胸膜固定术再次激起了人们的兴趣。滑石粉胸膜固定术治疗气胸成功率为91%。与四环素胸膜固定术相比，滑石粉胸膜固定术是一个难度不大或疼痛不严重的手术，虽然滑石粉剂量的范围从2 g～10 g不等，但是没有对照试验能证明较大剂量会取得更好的疗效。在确切的剂量确定之前，建议用较低剂量（2 g～5 g）进行治疗。滑石粉粉剂和悬液的成功率相似，可选用其中一种。与外科胸膜剥脱术相比，滑石粉胸膜固定术的失败率（9%）相对较高，因此滑石粉胸膜固定术不能作为需要手术治疗的原发性自发性气胸的首选治疗方法。对于不愿意手术治疗或身体虚弱不能耐受常规麻醉的患者，可考虑采用通过肋间插管注入四环素或滑石粉进行胸膜固定术。
滑石粉胸膜固定术的副作用包括：① 成人呼吸窘迫综合征，其发生与所用滑石粉颗粒的大小有关；② 脓胸，正确使用消毒的滑石粉极少发生此并发症；③ 肺炎和呼吸衰竭。
3.经腋前线的小口胸廓切开术
Becker等于20世纪70年代提出经腋前线的小口胸廓切开术（切口长约5～6 cm），通过该切口可进行肺尖胸膜切除术或剥脱术，还可仔细检查肺尖的胸膜下肺大疱，必要时结扎这些肺大疱。该手术平均住院时间为6天，复发率为0.4%，并发症发生率为10%，绝大多数并发症都是轻微的。上述资料使这项手术成为治疗复杂性自发性气胸理想的选择。
4．电视辅助胸腔镜手术（VATS）
与外科手术相比，对VATS治疗自发性气胸的资料较少，就并发症、住院时间而言，VATS比开胸手术有优势。最小创伤性手术的并发症发生率可能与开胸手术相似，大约8～12%。VATS术后气胸的复发率为5～10%，高于开胸手术的1%。尽管在胸腔镜下进行肺大疱切除术、胸膜切除术、胸膜剥脱术以及外科性胸膜固定术成功率都很高，然而有人担心在吸入一氧化氮局部麻醉下进行VATS会引起进行性单侧肺通气困难，并且还会增加检查整个脏层胸膜表面的难度，以及增加遗漏漏气肺大疱的风险。
有研究表明，VATS可能更适合年轻复杂性或复发性原发性气胸患者，而对继发性气胸则不太适合。对于继发性气胸患者，开胸手术并进行胸膜修补仍是目前推荐的方法，而VATS应该作为由于肺功能太差不能耐受开胸手术患者的备选方案。
并发症及其治疗
1．血气胸：气胸出血系胸膜粘连带内的血管被撕断所致，肺复张后出血多能自行停止。如持续出血不止，排气、止血、输血等处理无效，应开胸手术止血。
2．脓气胸：由结核分枝杆菌、金黄色葡萄球菌、肺炎杆菌、厌氧菌等引起的干酪性肺炎、坏死性肺炎及肺脓肿可并发脓气胸，应紧急排脓和排气，并选择有效的抗菌药物治疗（全身和局部）。支气管胸膜瘘持续存在者需手术治疗。
3．纵隔气肿和皮下气肿：张力性气胸抽气或行闭式引流术后，可沿针孔或切口出现胸壁皮下气肿。高压的气体进入肺间质，循血管鞘经肺门进入纵隔，继沿筋膜进入颈部皮下组织及胸腹部皮下。因纵隔内大血管受压，可出现胸骨后疼痛、气急、紫绀、血压下降、心浊音界缩小或消失、心音遥远，纵隔区可闻及与心跳一致的破裂音。X线胸片见皮下和纵隔旁出现透明带。皮下气肿及纵隔气肿多能随胸膜腔内气体排出减压而自行吸收，如纵隔气肿张力过高而影响呼吸和循环时，可作胸骨上窝穿刺或切开排气。[22]
合并症的处理
1．妊娠合并气胸
虽说女性气胸的发生率低于男性，但是育龄期妇女气胸并不少见。怀孕和分娩阶段气胸的复发率较高，由此给母亲和胎儿带来潜在危害。早期的文献推荐积极的治疗方式，如长时间的胸腔引流、胸廓切开、或提前中止妊娠。近年观点发现了变化，认为保守的治疗方式可以获得同等的疗效。如果孕妇没有呼吸困难、胎儿无不适、气胸量<2cm则可以暂时观察。若存在持续漏气则建议胸腔插管引流。在分娩之后可选择创伤小的电视辅助胸腔镜手术（VATS）以避免以后妊娠时再次复发。
为了避免气胸在自然分娩和剖腹产时复发，最安全的方式是在硬膜外麻醉下利用产钳或吸引器在足月前将胎儿引出。如果必须选择剖腹产手术，针刺麻醉较为适宜。
2．月经性气胸（Catamenial pneumothorax, CPTX）
是自发性气胸的一种特殊类型，临床上以女性反复发作在月经周期的自发性气胸为特征，发病机制尚不清楚，可能与子宫内膜异位症和膈肌缺孔有关。好发于右侧，但左侧或双侧也有发生。患者常合并盆腔、胸、腹腔等部位子宫内膜异位症和膈肌小缺孔的存在。子宫内膜异位于膈肌和/或胸膜、肺，在月经周期发生异位子宫内膜的自发性脱落，引起自发性气胸是CPTX的主要原因。此外，月经期不均匀的宫缩，促使气体进入宫腔，经输卵管进入腹腔，此时闭塞膈肌微孔的异位子宫内膜脱落，膈肌通道开放，气体进入胸腔而发病。
月经性气胸的治疗需要呼吸科、胸外科和妇产科医生的协作。通过改变患者月经周期，避免发生子宫内膜脱落，从而达到治疗的目的。此法适用于年龄较大、不需生育的患者。对于明确CPTX子宫内膜异位部位，内科治疗效果不好、张力性气胸、有显著胸膜增厚至肺膨胀不全者、10~19岁的青少年患者手术治疗是最好的选择。可选择单纯膈肌缺孔修补术、部分膈肌或胸膜切除术、肺部分切除加折叠缝合或单纯缝合。对于非育龄期妇女，也可选择妇科手术包括输卵管结扎术、部分卵巢切除术、子宫切除术等。手术切除可使气胸复发率降至2%以下，疗效最确切为开胸术加妇科手术（尤其子宫切除术），几乎无复发。
3．AIDS合并气胸
超过5%的AIDS的患者合并气胸，且40%的患者为双侧气胸。自发性气胸患者中合并AIDS的比例将近25%。肺孢子虫病（卡氏肺囊虫肺炎）是AIDS患者发生气胸最重要的危险因子，影像学表现为囊肿、肺膨出或肺大疱。研究显示戊双脒气雾剂预防治疗是气胸发生的独立危险因子。此外，全身糖皮质激素的应用也是这类患者发病的危险因素。
AIDS患者发生卡氏肺囊虫的感染并合并气胸的患者，往往存在持续漏气、治疗难度大、复发及死亡率较高等特点。并且，患者免疫抑制的程度越重，及CD4数量越低，气胸的治疗效果越差。治疗方法包括胸腔闭式引流、胸膜剥脱术或胸膜部分切除术。单纯抽气治疗往往很难奏效。

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