三叉神经痛的诊治和认识误区

                        三叉神经痛的诊治和认识误区浙江大学医学院附属杭州市第一人民医院神经外科俞文华

        三叉神经痛是临床常见病，多见于中老年，尤其好发于患有动脉粥样硬化性高血压和糖尿病的人群。一旦患病，很难治愈，而且疼痛剧烈严重影响日常生活。有道是“病急乱投医”，由于缺乏足够的医疗常识和医疗信息，大多数患者常常是盲目求医，很难得到及时和正确的治疗，不但延误病情，而且还因多次治疗无效，导致对疾病治疗失去信心，事实上绝大多数患者依然在饱受疼痛的折磨。为了使广大患者了解三叉神经痛的相关知识，尽早摆脱疼痛的困扰，本文就有关问题作科普讲解。

三叉神经痛的主要表现

    三叉神经顾名思义包括三个分支，即眼神经、上颌神经和下颌神经。疼痛可以发生于一支或多支。眼神经痛分布于额、顶区；上颌神经痛分布于眼裂以下、口角以上的面颊区；下颌神经痛分布于口角以下的面颊区。三叉神经痛最大的特点就是颜面部的疼痛，发作无先兆，急来骤去，形似闪电，疼痛剧烈难忍，如刀割、烧灼、针刺或电击样，而且常常在上唇、口角、鼻翼、上腭或颊粘膜等部位存在特别敏感的区域（医学上称其为“触发点或板机点” ），轻微接触就可引起疼痛发作，因此为了防止疼痛发作，病人常常害怕谈话、不敢进食、刷牙和洗脸，严重影响着病人的日常生活。

三叉神经痛的病因

      许多原因都可引起三叉神经痛，按照病因的不同可分为原发性三叉神经痛和继发性三叉神经痛两种。继发性三叉神经痛是指由器质性疾病引起的三叉神经痛，常见病因有三叉神经根炎，颅底蛛网膜炎，颅底畸形，颅底肿瘤（胆脂瘤、脑膜瘤、听神经瘤、三叉神经瘤）等。原发性三叉神经痛是指病因不明的三叉神经痛，常规的神经系统检查均无异常，也是临床最常见的类型，但是后来人们发现这种三叉神经痛绝大多数都是由于颅内血管的压迫所致，采用压迫血管减压的方法可以缓解疼痛，因此有人也将血管压迫导致的三叉神经痛归为继发性三叉神经痛。总而言之，依据目前的检查手段，绝大多数三叉神经痛都可以明确病因--神经根在出脑干段受到血管压迫所引起，这使根治三叉神经痛成为可能。

三叉神经痛的诊断

       任何疾病的有效治疗都依赖于正确的诊断。同样，在选择治疗方法之前必须明确这种颜面部的疼痛是否是真正的三叉神经痛、引起疼痛的原因又是什么？否则很容易病急乱投医，最终得不到满意的疗效。三叉神经痛的诊断主要依据典型的临床表现：面部出现的短暂、急来骤去、形似闪电的剧烈疼痛，疼痛发作时不敢用手按压，甚至为了不让疼痛发作，患者不敢洗脸、涮牙、言语和进食。根据这些特点就不难与偏头痛、颈椎病性头痛、紧张性头痛、口腔及五官科疾病引起的头痛进行鉴别。比如偏头痛是发生在头面部的一种搏动性头痛，以胀痛为主，每次发作的持续时间较长，数分钟、数小时或数天不等，严重时常伴有恶心呕吐。牙源性疼痛都有明确的牙齿疾病，疼痛发作与牙齿的活动明确相关，口腔科检查能明确诊断。再比如副鼻窦炎也可以引起颜面部疼痛，不过这种疼痛往往是持续性的，患者都有副鼻窦炎的病史，疼痛多不影响洗脸、涮牙、言语和进食。治疗前还需明确三叉神经痛的病因，目前主要依据核磁共振检查，常规的核磁共振检查能够明确有无胆脂瘤、脑膜瘤、三叉神经瘤、听神经瘤等，但不能显示血管压迫，而3D TOF MRA核磁共振检查则能够明确显示有无血管压迫，甚至可以提示血管的来源，所以治疗前都需要进行详细的核磁共振检查。

三叉神经痛的治疗

    评价一种治疗方法的好坏主要依据以下几点：（1）疾病的治愈率，通过治疗后患者完全恢复正常，不需要再接受任何治疗措施，治愈率越高越好；（2）疾病的复发率，即在一定的时期内疾病重新发生的概率，复发率越低当然越好；（3）并发症的发生率，即由于接受治疗而产生的并发症的概率，当然是并发症越少越好。就三叉神经痛而言，目前临床上存在的治疗方法多种多样，而且大大小小的宣传报道都将起美化为最佳的治疗方案，作为非医学专业工作的广大百姓而言真可谓难辨其真伪，也很难选择出适合自己的治疗方法。这里将临床上存在的一些主要治疗措施作简要介绍。

        三叉神经痛的治疗措施通常分为两大类：1、病因治疗：治疗的主要目的在于去除导致三叉神经痛的真正病因，因此这种治疗措施有望获得疾病的治愈，但这种治疗的前提是已经明确了三叉神经痛的病因，所以主要适用于病因明确的继发性三叉神经痛，如后颅窝胆脂瘤、脑膜瘤、听神经瘤或三叉神经瘤切除术、三叉神经微血管减压术等。2、微创治疗：主要适合高龄体弱、合并多系统疾病或对开颅手术依从性差的患者，如经皮三叉神经半月神经节球囊压迫术、经皮三叉神经半月神经节甘油注射毁损术、三叉神经半月神经节射频热凝术和立体定向放射外科治疗等。3、对症治疗：即主要针对疼痛症状本身进行治疗，如口服镇痛性药物卡马西平（得理多）、野木瓜、苯妥英纳、去痛片、散利痛等，中医、中药、针灸、理疗、按摩，药物局部封闭，射频热凝治疗，伽玛刀放射治疗等。所有这些治疗都可能使疼痛获得暂时的缓解，但由于没有去除疼痛的病因，所以患者不可能获得治愈，疼痛的反复发作和反复治疗就在所难免。对于一个具体的患者而言，应当根据自身的特点来选择适合于自身的治疗方案，比如当疼痛症状很轻时可以选择对症治疗，当患者年龄很大不适合于接受手术治疗时选择对症治疗，当患者一般情况较好而疼痛严重时，选择病因治疗以求彻底治愈疾病。由于90%以上的三叉神经痛都是由于血管压迫所致，微血管减压术又是有望治愈疾病而又保留三叉神经功能的治疗措施，所以下面重点介绍微血管减压术这一临床应用最多的治疗技术。

微血管减压术的原理、疗效、优点与风险

       微血管减压术的原理：血管对三叉神经根的长期压迫可以导致神经根脱髓鞘，从而导致疼痛的发生，微血管减压术就是将压迫神经根的血管（病因）与神经根分离后、移位并固定在远离神经根的部位，实现神经根的完全减压，获得治疗的目的。所以这是一种针对病因的治疗方法，有望彻底治愈三叉神经痛。

       微血管减压术的疗效：三叉神经痛的治疗效果分为四种类型：立即完全缓解（手术结束后疼痛立即完全缓解）、延迟完全缓解（手术结束后疼痛并不是立即缓解，而是要经过一段时间逐步减轻，但最终能够完全缓解）、明显减轻（手术后疼痛程度能够明显减轻，口服的镇痛药物量明显减少）和无效。总体而言，微血管减压术后疼痛完全缓解的概率在90%以上，我们科的治愈缓解率在98%左右，无效率极低，与其他治疗措施相比这是目前疗效最好的治疗方案。而且微血管减压术的长期疗效也较好，术后5年的治愈率仍然在85%以上，有效率在92%以上，术后10年的治愈率也在80%以上，有效率在90%以上。

       许多病人因为三叉神经痛、舌咽神经痛剧烈疼痛、或由于面肌痉挛严重影响日常工作和生活而迫切要求治愈疾病，但一提到手术总是担心害怕，总认为手术要打开颅骨——“要在大脑内开刀了”，最终往往不敢接受手术治疗，尤其是症状相对较轻的患者更是如此。

     其实这是认识上的误区，微血管减压手术是治疗三叉神经痛、舌咽神经痛、面肌痉挛等颅神经疾病非常成熟的手术技术，至今已在临床应用近60年，而且手术并不是在大脑内部进行操作，而是利用人体组织的间隙、在脑组织与颅骨之间的蛛网膜下腔内进行手术，微血管减压术就是将压迫神经根的血管（病因）与神经根分离后、移位并固定在远离神经根的部位，实现神经根的完全减压，获得治疗的目的，所以这是一种针对病因的治疗方法。

     因此理论上对于一名有经验的神经外科医生而言，手术的风险是并不高。尤其是近年来显微外科技术的进步、微创手术技术的应用以及手术设备的更新不仅使手术疗效明显提高，而且大大降低了手术风险，微血管减压手术是目前国际上根治三叉神经痛、面肌痉挛的首选方案，其最大的优点是针对病因治疗、疼痛完全治愈率和有效率高、复发率低、并发症少、手术后可保留神经的正常功能。

      当然微血管减压术并非没有任何风险，风险的大小取决于个体局部解剖结构发育是否有异常、压迫血管的多少、粗细以及血管与神经根的关系，一般来讲，病程越长血管与神经根的压迫程度越重、神经周围粘连越重、手术越困难、手术后神经功能（听神经、三叉神经、面神经、后组颅神经）受到影响的概率增加，所以压迫血管的数量越多、血管越粗大、血管与神经根粘连越重，尤其是少数患者解剖结构发育有变异都是增加手术风险的主要因素。所以详细的数前评估、娴熟的手术技术都是提高手术疗效和降低手术风险的关键。

           三叉神经痛病人容易认识误区

误区一：没有认识到患三叉神经痛，延误诊治。

    对于具有典型特征的三叉神经痛容易识别、诊断——三叉神经痛的特点是在口唇、口角、鼻翼、上腭或口腔粘膜等颜面部位出现的反复发作的阵发性剧痛，发作无先兆，急来骤去，形似闪电，疼痛剧烈难忍，如刀割、烧灼、针刺或电击样，常常有些特别敏感的区域（ “触发点或扳机点”），只要轻微接触就可触发颜面部剧痛，由于害怕疼痛发作，病人常常不敢讲话、进食、刷牙和洗脸，严重影响病人的生活质量，甚至有些病人讲述疼痛发作时有种生不如死的感觉。

      对于早期轻度的三叉神经痛或不典型三叉神经痛，常常被误认为是牙痛、偏头痛、鼻窦炎或其它口腔科及五官科疾病，甚至错误地进行拔牙治疗。曾经有患者把疼痛侧的牙拔掉多颗后依旧疼痛，后来经神经科医师诊断患的是三叉神经痛，经微血管减压术治疗后根治了疼痛。

 误区二：认为三叉神经痛是不治之症。

    多数患者知道自己患三叉神经痛，但并不知道三叉神经痛能够治愈或根治。其原因是多方面的，1、可能是缺乏有效的医疗信息，2、也可能是没有得到医生的正确指导，3、还可能是因为长期治疗无效而对治愈丧失信心，这部分患者往往患三叉神经痛多年，辗转多家医院就诊，尝试过卡马西平（得理多）、中医中药、针灸、射频、埋线、局部封闭、拔牙等多种治疗，疼痛始终得不到有效控制，生活痛苦不堪，对治愈已也丧失信心。这种情况在临床工作中更为常见。

    其实，三叉神经痛是一种可以完全治愈的疾病，关键是要得到专业医生的指导，选择正确的治疗方法。三叉神经痛包括原发性三叉神经痛和继发性三叉神经痛两种类型，1、继发性三叉神经痛常见病因包括肿瘤（胆脂瘤、三叉神经鞘瘤、听神经瘤、脑膜瘤等）、炎症、脑血管疾病、颅底畸形等，因此，针对病因治疗才是治疗继发性三叉神经痛的关键；2、原发性三叉神经痛的病因和发病机理虽然仍然存在争论，但目前学术界都认为脑血管动脉粥样硬化、血管扭曲变长、压迫或刺激了三叉神经根是引起三叉神经疼痛发作的原因，因此，采用手术方法解除血管对神经根的压迫，也就是“显微血管减术”

     从上世纪70年代开始三叉神经根微血管减压手术以来，已经使数以万计的三叉神经痛患者获得了有效的治疗，目前国内外显微血管减压手术也已经成为治疗原发性三叉神经痛的首选方法，治愈率达到95%以上。因此三叉神经痛是一种完全可以治愈的疾病。

误区三：过度担心手术风险，不敢接受手术治疗。

      许多病人因为剧烈疼痛而迫切要求治愈疾病，但一提到手术总是担心害怕，总认为手术要打开颅骨——“要在大脑内开刀了”，最终往往不敢接受手术治疗，尤其是症状相对较轻的患者更是如此。其实这是认识上的误区，微血管减压手术治疗三叉神经痛是非常成熟的手术技术，至今已在临床应用60余年，而且手术并不是在大脑内部进行操作，而是在脑组织与颅骨之间的蛛网膜下腔内进行手术，因此手术的风险是并不高。尤其是近年来微创手术技术的应用不仅使手术疗效明显提高，而且大大降低了手术风险，微血管减压手术是目前国际上根治三叉神经痛的首选方案。

      当然，并非所有患者都必须接受微血管减压手术，一般的治疗原则是：对于疼痛相对较轻的患者首先应用药物治疗，当药物治疗无效时才考虑手术治疗；对于老年患者尤其是全身状况不太适合施行微血管减压手术的病人，建议在药物治疗无效时首先选择球囊压迫半月节治疗，这样虽然不能根治三叉神经痛，但可以在一定时期内缓解疼痛；对于疼痛剧烈并严重影响日常生活的患者，应当首选微血管减压手术根治三叉神经痛。所以，应当根据不同患者的身体条件和疼痛严重程度来选择合适的治疗方案。

误区四：误信所谓“偏方、秘方”。

      很多三叉神经痛的患者由于多年饱受三叉神经疼痛病症的折磨，又经多方治疗无效，正所谓病急乱投医，结果往往误信一些所谓治疗三叉神经痛的“偏方、祖传秘方”，结果钱没少花，疼痛不但没有减轻，反而导致了各种各样的并发症，致使终生遗憾。在此提醒所有三叉神经痛的患者，应当树立科学的就医思想和求医方法，最可靠的途径就是到正规的医院前去就诊，即便想通过网络来了解有关的治疗信息，也应当关注大型医疗机构提供的信息，对于私人或纯广告类的诊疗信息应当谨慎面对。

总之，三叉神经痛是一种完全可以治愈的疾病，关键是要接受正规、专业的治疗。