经皮内镜胃造瘘术在临床营养支持中的应用

临床中，众多疾病均可导致患者出现代谢紊乱，体质量减轻，前白蛋白及白蛋白水平下降以及贫血，出现严重营养不良的表现，成为影响疾病预后的一项独立因素，对于一些重症患者，严重的营养不良也是死亡的主要原因之一。因此，合理的营养支持治疗是保障患者生命和康复的基础，给予有效的、长期的营养支持是治疗的关键环节。营养支持主要包括肠外营养和肠内营养。长期的肠外营养极易导致心脏负荷加重，胃肠黏膜萎缩、肠道功能紊乱、细菌移位、菌群失调等，增加感染性及代谢性并发症的发生率[1]。肠内营养在提供能量的同时，可改善肠上皮细胞的结构和功能，提高肠黏膜屏障和免疫功能，减少肠腔内细菌移位和内毒素产生，从而阻断全身网状内皮细胞被激活而产生的全身损害性效应，其在营养支持效果、费用、安全性和可行性上都明显优于肠外营养，故经胃肠道途径供给营养是首选的营养支持途径[2]。安徽医科大学第二附属医院消化内科胡祥鹏

然而，临床上常见胃肠道功能正常，但无法经口进食的患者，如多发性硬化、肌萎缩性脊髓侧索硬化、脑血管意外等导致吞咽反射障碍；存在中枢性麻痹，昏迷，痴呆情况；合并咽、喉、口腔、颌面部肿瘤，食管瘘等。对于这类患者，肠内营养成为棘手的难题，目前通常采用鼻胃管或胃造瘘进行肠内营养支持。鼻胃管在临床肠内管饲营养中应用最为普遍，但存在较大的局限性，只适用于误吸发生率低、且只是短期内需要管饲的患者[3]。长期放置鼻胃管将不可避免地产生一些并发症，引起鼻咽部及食道的糜烂、出血，鼻胃管的长期刺激还可导致鼻咽分泌物增多、食管下段括约肌松弛、胃内容物反流，进而出现误吸发生吸入性肺炎，尤其是昏迷患者，咳嗽及吞咽反射减弱或消失，误吸发生率更高。误吸后，部分患者并发吸入性肺炎或酸性反流性肺炎，严重时可导致感染性休克、呼吸衰竭，甚至死亡，造成严重后果。有研究报道，放置鼻胃管超过1周者，均有不同程度的食管、胃黏膜损伤糜烂，肺部感染的发生率高达70.4％[4]。

胃造瘘术是实施肠内营养的另一种途径，但既往的外科胃造瘘术创伤大、不易在床边进行，患者及家属难以接受，限制了其临床应用，同时，外科造瘘术所导致的相关并发症发生率和病死率均较高，分别达29%和5%[5]。

经皮内镜胃造瘘术（pereutaneous endoscopic gastrostomy,PEG）自1980年首次报道以来，在世界各地已广泛应用于临床。美国每年有20万例患者行PEG术，美国胃肠协会把PEG作为不能经口进食但需要长期营养支持患者的首选方法。其简便易行，并发症少，技术成熟，近年来有替代长期留置鼻胃管的趋势。

与长期留置鼻胃管相比，PEG能显著减少并发症的发生。研究表明，PEG能避免因长期留置鼻胃管所导致的鼻、咽、食管黏膜糜烂出血，减少反流性食管炎的发生，促进反流性食管炎患者的恢复，上消化道出血率明显减少[6]。在神经外科长期昏迷管饲患者中，PEG能避免引起误吸的部分危险因素，降低因长期留置鼻胃管所致的误吸的发生，造瘘后误吸率较造瘘前均明显降低[2]。PEG能减少因长期留置鼻胃管所致的吸入性肺炎和酸性反流性肺炎的发生，有利于肺部感染的控制[7-9]。

另一方面，PEG在胃镜下进行操作，避免了传统开腹胃造瘘的较大创伤，对于不能耐受开腹手术的患者尤为适用，风险更低。Wollman等对537例X线下胃造瘘患者，4194例PEG术患者，以及721例手术造瘘患者进行分析，结果显示PEG术、X线下胃造瘘与开腹手术造瘘相比，并发症明显减少[10]。国内研究结果与之一致，对131例不能耐受开腹手术的病人成功实施了PEG术，平均随访10个月，无严重并发症发生[11]。可见，PEG是一种创伤小、恢复快的胃造瘘方法。

PEG除具有操作简便快速、术后并发症少、恢复肠内营养快等优点，还有其他优点，如可以院外自饲，病人无明显不适，避免了鼻胃管喂饲的不舒服；经皮胃造瘘管可卷曲固定于前腹壁不显露在外，保持病人的外表尊严和参加某些活动。

因此，对于各种原因造成的经口进食困难而胃肠道功能未丧失且需要长期营养的患者，均可行PEG，特别适用于以下情况：

1.吞咽反射损伤(多发性硬化、肌萎缩性脊髓侧索硬化、脑血管意外)，中枢性麻痹，意识障碍(重症监护的患者)；

2.痴呆；

3.耳鼻喉科肿瘤(咽部、喉部、口腔)；

4.颌面部肿瘤；

5.食管-气管瘘、食管-纵膈瘘；

6.反复发生吸入性肺炎者；

7.严重的胆汁外漏需行胆汁回输者。

参考文献：

1.Salvatore,S.,B.Hauser,and Y.Vandenplas,Chronic enteropathy and feeding.Nestle Nutr Workshop Ser Pediatr Program,2007.59:p.115-26;discussion 126-31.

2.徐海松，姜启周，王卫民，肖国民，程军，吴建跃,不同时期经皮内镜胃造瘘术在神经外科长期昏迷患者中的应用.中华消化内镜杂志,2010.27(5):p.248-251.

3.Cottrell,D.B.and E.Asturi,Gastric intubation:assessment and intervention.Crit Care Nurs Clin North Am,2004.16(4):p.489-93.

4.方前茹,叶.喻.靖.,经皮内镜胃造瘘术的临床应用.中华消化内镜杂志,2002.19(2):p.106-107.

5.Anagnostopoulos,G.K.,P.Kostopoulos,and D.M.Arvanitidis,Buried bumper syndrome with a fatal outcome,presenting early as gastrointestinal bleeding after percutaneous endoscopic gastrostomy placement.J Postgrad Med,2003.49(4):p.325-7.

6.Jiang,Z.W.,et al.,[Clinical experience of percutaneous endoscopic gastrostomy,jejunostomy,duodenostomy in 120 patients].Zhonghua Wai Ke Za Zhi,2005.43(1):p.18-20.

7.陈建，赵幼安，李延青，王明春,经皮内镜胃造瘘术10例临床分析.中华消化内镜杂志,2001.18(5):p.298-299.

8.叶晓芬，喻剑峰，靖陕零，方前茹,经皮内镜胃造瘘术的临床应用.中华消化内镜杂志,2002.19(2):p.106-107.

9.杜斌，王星，徐磊，韩青松,经皮内镜下胃造瘘术防治假性球麻痹所致吸入性肺炎.生物医学工程与临床,2007.1(5):p.379-380.

10.Wollman,B.,et al.,Radiologic,endoscopic,and surgical gastrostomy:an institutional evaluation and meta-analysis of the literature.Radiology,1995.197(3):p.699-704.

11.姚礼庆，钟芸诗，周平红，徐关东，张轶群，陈巍峰，马丽黎,经皮内镜胃造瘘和小肠造瘘术的临床应用价值.中国现代手术学杂志,2006.10(4):p.250-253.