非酒精性脂肪性肝病及非酒精性脂肪性肝炎诊治指南

来源：临床肝胆病杂志云南省第二人民医院肝胆外科喻智勇

　　1、介绍

　　过去数十年中,非酒精性脂肪性肝病（nonalcoholic fatty liver disease, NAFLD)及非酒精性脂肪性肝炎（nonalcoholicsteatohepati-tis， NASH)是西方国家肝病的首要原因。在过去20年其他慢性肝病发病率保持稳定甚至下降的情况下,NAFLD的发病率却呈现翻番。最近的数据证明,NAFLD及NASH在中东、远东、非洲、加勒比及拉丁美洲的流行情况也与西方国家相似。

　　NAFLD属于甘油三脂过度堆积(脂肪样变)状态。NASH是其中一个亚组，表现为肝细胞损伤、炎症及过多脂肪堆积。NASH与酒精性脂肪性肝炎几乎没有组织学上的区别。NAFLD的单纯脂肪性炎症与发病(病死)率的短期增高并无显著相关，但进展到NASH则可增高肝硬化、肝衰竭及肝细胞癌的风险。

　　NASH的确切致病机制尚未阐明，几乎每个患者都有所差异。尽管致病与胰岛素抵抗、肥胖及代谢综合征最为相关，但是并非所有处于这些状态的患者都有NAFLD和（或）NASH，也并非所有NAFLD和（或）NASH患者都会经历这些状态。NASH也可导致肝硬化、肝衰竭及肝细胞癌。

　　注：目前尚无确证的治疗方法与基于证据的临床指南，也尚无前瞻性随机双盲对照研究的数据来支持指南的制订。考虑到不同地区的有限资源，此项全球指南希望提供来自全球专家关于诊断及治疗的最优临床路径。

　　2、流行病学

　　NASH是日趋普遍的世界性慢性肝病，与糖尿病及肥胖密切相关(具有相似的流行率）。全球肥胖人口估计有14.6亿。在美国接近600万成年人可进展为NASH,其中约60万进展为NASH相关肝硬化。同时,肥胖的流行也存在明显的文化与地区差异。

　　在大多数西方国家，特别是女性更青睐纤瘦且脂肪比例较小的身材。然而在其他一些国家，肥胖却是有魅力及成功的象征之一。在美国，低收人人群中肥胖特别盛行，主要原因是高度依赖高脂肪及热量的快餐饮食(垃圾食品）。但是在许多贫穷国家，反而是受过良好教育的富裕人群的肥胖率最高。

　　3、NASH的诊断策略

　　NASH是NAFLD最严重的组织学表现，其定义是肝脏中脂肪富集超过肝脏重量的5%。目前对NASH的诊断及分期标准尚存争议。

　　与肥胖相关的胰岛素抵抗在NAFLD的致病中处于核心。此外，作为重要致病因素的过氧压力及细胞因子也共同导致了遗传易感个体的脂肪样变性及肝损害进展。

　　本病可持续多年无症状，也可进展为肝硬化及肝癌。有以下情况时应考虑NASH及检测肝酶:高血压、2型糖尿病、睡眠呼吸暂停、阳性家族史、非黑人种族、肥胖、高血脂、缺乏运动的生活方式。尚无非侵入性检查可排除其他可能的潜在疾病或用于疾病分期（预后）。应当注意，NAFLD和（或）NASH是一项排除性诊断，肝活组织检查常用于确定诊断、疾病分期、排除其他肝病及决定侵入性治疗与否。

　　4.1 NASH的治疗选择

　　4.1.1代谢状态的治疗

　　推荐适当控制糖尿病、高脂血症及心血管等危险因素。研究显示使用阿托伐他汀及普伐他汀可获得NASH的组织学改善。血脂紊乱的NAFLD患者可使用他汀类药物治疗。有潜在肝病的患者并未显示其他任何的他汀药物毒性。他汀药物所致的严重肝细胞毒性几乎没有。

　　注：目前没有基于确实证据的获批药物用于NAFLD和(或）NASH的治疗。

　　4.1.2 提高胰岛素敏感性：降低体质量

　　逆转NAFLD和 (或）NASH进展的方法中具有决定性的措施为改变生活方式。

　　4.1.3 饮食

　　基于患者年龄及性别，目标为体质量降低5% ~ 10%，同时减少正常饮食卡摄入的25%(大约2500卡/d)。适当严控卡(同时调整营养素成分)较极低卡饮食有更好效果。应注意低卡饮食的作用及关于食物种类的建议，避免软饮料（译者注:酒精含量<0.5%的天然或人工调配饮料，几乎都使用浓缩蔗糖及果糖，是导致肥胖的重要饮食）及快餐中的果糖与反式脂肪，并增加饮食中的ω-3/ω -6多不饱和脂肪酸。但是患者可能难以坚持，许多患者一旦放弃即出现体质量反弹。

　　4.1.4 锻炼

　　应该鼓励每周3 ~4次锻炼（达到基于年龄心率上限的60% ~70%)。应在6个月后监测饮食及锻炼调整的效果。如果无效，可考虑额外的治疗选择（如药物）。

　　4.1.5 减肥手术

　　可能对病态肥胖患者有益。再次强调应早期考虑手术，如患者已有肝硬化时则无法进行手术。有限的研究显示，成功实施减肥手术后，患者的肝病、代谢综合征及胰岛素抵抗等可得到显著改善。

　　治疗胰岛素抵抗的药物如噻唑烷二酮及二甲双胍虽然已获批用于糖尿病，但并未批准用于NAFLD/NASH，临床应根据经验考虑使用(可通过文献获得更多信息，并在仔细讨论后使用)。

　　4.2 抗氧化和抗纤维化药物

　　抗氧化和抗纤维化药物（如维生素E及己酮可碱）尚未被批准用于NAFLD/NASH。只有相对有限的研究数据（没有双盲对照试验）支持使用，因此只能考虑经验性使用。治疗分级见表3。

　　5、小结

　　NAFLD及NASH仍是一个重要的公共卫生问题，在富裕及贫穷国家同样普遍流行。

　　在普通人群中筛查NASH及进展性肝病缺乏有效证据支持。

　　对有相关危险因素的所有患者应考虑NASH诊断。并非有危险因素的所有患者都会患NAFLD和（或）NASH，也不是所有NASH患者都伴有典型的相关危险因素。

　　并非每个脂肪肝患者都需要侵人性治疗。

　　所有患者应调整饮食及进行锻炼。

　　应计划对那些有NASH和（或）其他肝病危险因素的患者进行肝活组织检查。

　　有NASH相关危险因素或NASH的患者首先应进行饮食及运动治疗。维生素E或己酮可可碱可用于这些患者。只针对生活方式正确调整后达6~ 12个月，但体质量仍未降低5%~ 10%的患者考虑经验性治疗。

　　以上方法都失败的患者应考虑减肥手术，且应在进展为肝硬化之前。

　　达到肝衰竭标准的患者进行肝移植是有效的;但是移植后NASH可复发，病态肥胖患者可能拒绝手术。

　　NAFLD及NASH也是儿科（包括小于10岁）患者中日趋严重的问题。

　　总之,NAFLD及NASH属于排除诊断，须要细心考虑其他疾病。如同临床上不能基于临床数据单独诊断NASH，组织病理学虽然能证明脂肪性肝炎病变的存在，但并不能准确的区别酒精还是非酒精性。