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跗骨窦综合征

2019年05月22日 9809人阅读 返回文章列表

【概述】

由于跗骨窦内及其邻近结构病变产生的一系列症状,称为跗骨窦综合征。

【解剖学】

跗骨窦是由距骨下面中部的距骨沟和跟骨后关节面前方的跟骨沟相对组成。由前外侧斜向后内侧。前外侧部分腔较大为跗骨窦腔,后内侧部分呈长管形为跗骨窦管。跗骨窦腔为漏斗形,由4壁2口组成,上壁为距骨的前下面,下壁为跟骨的前上面,内侧壁为距骨头及颈,外侧壁为距骨体;外(前)口朝向前外方,内(后)口朝向内后方。外口宽大,内口窄小续为跗骨窦管。跗骨窦管位于跗骨窦腔的后部,由距骨下面后部的距骨沟和跟骨沟后部相结合而成,为圆管形。跗骨窦的前方为跟距前中关节,后方为跟距后关节。跗骨窦内含有较多脂肪组织,并有许多纤维组织束分隔在脂肪组织间。跗骨窦腔内有前后两组韧带,前组为距跟前韧带,位于跗骨窦腔的前口的稍后方,有限制距骨前移和内移的作用。后组为距跟骨间韧带,位于跗骨窦腔内,起于跗骨窦腔顶部距骨下方,斜向外下,至于跟骨后关节面的前方,有稳定距下关节的作用。在跗骨窦的下壁还有拇短伸肌和趾短伸肌的起点。跗骨窦内有足背动脉发出的跗骨窦动脉与伴行静脉,腓肠神经发出分支分布于跗骨窦内并支配跗骨窦内的拇短伸肌和趾短伸肌。

跗骨窦腔外口在体表的标志可以跗骨窦三角表示,内上界为趾长伸肌腱外缘,外上界为外踝前缘,下界为跗骨窦腔外口骨性下壁。

【病因和病理】

踝关节内翻扭伤后造成距跟骨间韧带和前韧带及其它结构的损伤可能是跗骨窦综合征最常见的原因。

另外距下关节的损伤,也可能导致跗骨窦综合征的出现。

其他病因为①足结构异常,如扁平足、高弓足、前足外翻、跗骨连接等;②全身系统性病变,如血清阴性和阳性的脊柱炎;③感染;④跗骨窦内脂肪瘤和囊肿;⑤长时间石膏固定足在外翻、外展位置,引起跗骨窦周围组织的挛缩和瘢痕形成,导致医源性跗骨窦综合征。

慢性滑膜炎是其最常见的病理表现。

跗骨窦部位的疼痛可能由于韧带的损伤和距下关节的不稳定,以及由于创伤后的局部炎症引起组织血流缓慢,产生窦内高压。而跗骨窦内神经血管的损伤,也使韧带的本体感觉损伤,加重了距下关节的不稳定。

【临床表现】

病史:踝关节内翻扭伤。

症状:踝关节或跗骨窦部位的疼痛,部分患者可有踝关节不稳定的感觉,行走无力。有时疼痛向足外侧放射。部分患者可有小腿部的热、凉、麻、痛等异常感觉。行走、足内翻时疼痛加重。

查体:让患者足稍背伸,按压跗骨窦三角引发疼痛,有时可见局部肿胀,踝及距下关节活动正常。

Taillard等描述了跗骨窦综合征的4种临床表现:①跗骨窦部位的直接压痛,尤其是让患者站立在不平的地面或距下关节内收旋后时,压痛明显;②在不平地面时的关节不稳定;③跗骨窦内局部封闭后疼痛减轻;④临床及X线检查不能确定距下关节不稳定。

影像学检查:X片常常正常。在评价距下关节骨性病变时,CT可更好地显示病变。MRI对于发现跗骨窦内病变可能有所帮助。MRI可能显示的异常有①在T1和T2像上的低信号,可能为纤维化病变;②T1低信号,T2高信号,表示可能有滑膜炎症或非特异性炎性改变;③跗骨窦内多个液体积聚,可能为滑膜囊变。

【治疗】

非手术治疗:大部分患者在4-8周后可以恢复正常的功能。理疗、非甾体类消炎止痛药、跗骨窦部封闭治疗。对于有不稳定感觉的患者进行腓骨肌腱的锻炼和本体感觉的训练。制动,如使用胶带或支具固定,限制距下关节的活动。

手术治疗:对于经非手术治疗不能缓解的患者建议行手术治疗。手术的目的是跗骨窦的减压。手术可切开或在关节镜下完成。切开手术需切断拇短伸肌和趾短伸肌的起点,切除或松解跗骨窦内的脂肪、筋膜和滑囊。完全切除跗骨窦内容物,术后伤口内陷,有时发生窦内积血,切口难以愈合,故只将跗骨窦内容物切断松解,放回原处,也可达到同样疗效。

无论切开手术还是镜下手术,手术时应:①探查距下关节面有无骨软骨损伤;②取出关节游离体;③切除关节内的粘连;④切除炎症、增生的滑膜;⑤切除撕裂或引起挤压的软组织;⑥评价距下关节的稳定性。如果距下关节已有明显的退变,可能需要行距下关节融合术。术后并发症有腓肠神经损伤,切口感染,窦道形成等。

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瑞麟备注:

旋后:是指足围绕其本身长轴旋转,使足底朝向下内的运动【1-P18】。

旋前:是指足围绕其本身长轴旋转,使足底朝向下外的运动【1-P18】。


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参考文献:

1、王正义 主编《足踝外科学》第1版,人民卫生出版社,2006年

2、高士濂 主编《实用解剖图谱-下肢分册》(第三版),上海科学技术出版社


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