老年人脊柱侧弯的治疗：避免“一刀切”，分型是关键！

老年人脊柱侧弯的治疗：避免“一刀切”，分型是关键！

---- 退变性脊柱侧凸相关分型及选择策略

复旦大学附属华山医院 骨 科

复 旦 大 学 脊 柱 外 科 中 心

姜建元  王洪立

        退变性脊柱侧凸（老年人最常见的侧弯类型）是指既往无脊柱侧凸病史，骨骼成熟后伴随椎间盘及关节突关节退行性改变而发生的原发性脊柱侧凸。随着我国人口老龄化进程的不断加剧，退变性脊柱侧凸临床发病率逐年增加，目前已成为严重影响中老年健康的临床常见疾患之一。退变性脊柱侧凸患者临床表现多样、病理生理复杂，如何合理的诊治不仅是广大脊柱外科医师关注的临床焦点问题，也是脊柱外科专业领域的学术讨论热点。现阶段相当一部分脊柱外科医师的诊治观点多基于自我临床经验，虽然所报道的临床结果多数令人满意，但因缺少相对公认的病例遴选标准，导致这些“成功的”临床经验难以被广泛推广应用。合适的临床分型系统，不仅可以指导疾病的临床规范诊治，而且可以提升专业领域的学术交流效果。目前完全针对退变性脊柱侧凸所提出的分型系统相对较少，但关于成人脊柱侧凸畸形的分型系统已经有10余种。进一步熟识、比较上述相关临床分型系统，寻找兼顾临床症状和影像学参数的临床分型，对于规范退变性脊柱侧凸临床诊治、提升诊治效果具有重要意义。

1. 退变性脊柱侧凸相关分型系统

        基于影像学参数、临床表现及脊柱总体平衡状态等因素，目前有关成人脊柱侧凸畸形的分型系统有Simmons分型、Aebi分型、Schwab’s分型、SRS分型、SRS-Schwab分型、Faldni分型、Ploumis分型、冠状面失平衡分型、Lenke-Silva分型、Berjano’s分型、MISDEF分型等10余种。根据提出的时间、分型依据以及对临床治疗的指导意义等因素，可将上述分型系统初步分为以下五类。

（1）基于发病原因及进展因素等提出的简易分型系统（Simmons分型、Aebi分型、Faldni分型、Ploumis分型） 

        2001年，Simmons根据手术方案的选择将腰椎退变性侧凸畸形伴腰椎管狭窄的患者分成两种亚型。Ⅰ型不伴有或伴有轻微的椎体旋转畸形,建议短节段融合固定；Ⅱ型是指伴有椎体旋转畸形和腰椎前凸减少，建议长节段融合固定、矫正旋转畸形及恢复腰椎前凸。2005年，Aebi提出了一种建立在病因基础上的分型方法，将成人脊柱侧凸分为3型，I型为成人退变性脊柱侧凸，II型为成人特发性脊柱侧凸，III型为成人继发性脊柱侧凸。这种分型方法简单，可以在一定程度上预测畸形的发展进程，但对临床治疗方案选择缺少足够的指导价值。2006年，Faldini根据侧弯的进展因素，将退变性腰椎侧凸分为稳定型和不稳定型。该分型考虑了侧凸相关的退变性因素，并针对不同分型给出具体的手术方案，但其不足在于没有考虑躯干平衡及生活质量因素；手术策略上只简单强调单纯减压与融合内固定，并未涉及截骨、矫形等问题。2007年，Ploumis等根据椎体旋转、侧方滑移程度、脊柱整体平衡、临床症状特点等因素，将退变性腰椎侧凸合并椎管狭窄的患者分为三种类型，并进一步结合节段稳定性的评估，分别建议予以单纯减压、选择性固定融合以及长节段固定融合等治疗干预。但该分型及其临床治疗相对较笼统，并未获得广泛接受和临床应用。

（2）基于影像学参数的SRS/Schwab分型系统（Schwab’s分型、SRS分型、SRS-Schwab分型）  

        2005年，Schwab等在回顾性分析98例成人脊柱畸形临床病例的基础上，根据L3椎体下终板倾斜角和腰前凸角度两个参数将成人脊柱侧凸分为三种类型。2006年，Schwab等进一步系统分析947例成人脊柱畸形患者的影像学资料，提出成人脊柱畸形新分型系统，该分型主要依据顶椎位置、腰椎前凸、椎体滑移程度三项影像学参数，按照顶椎位置的不同分5种弯曲类型；T12-S1矢状面Cobb角大小的不同将腰前凸修正型分为三型；同样根据冠/矢状面椎体间的最大滑移将滑移修正型分为三型。但该分型系统仅根据影像学参数进行制定，未纳入临床症状等重要因素，对手术方案的选择缺乏足够的指导价值。而SRS成人脊柱侧凸委员会参考青少年特发性脊柱侧凸的King分型和Lenke分型，根据站立位全脊柱冠状面和矢状面提出了成人脊柱侧凸的X线片分型系统，包括增加第7种主弯类型（原发性矢状面畸形）、区域性矢状面修正型（上胸椎、主胸椎、胸腰椎和腰椎）、腰椎退变性修正型（退行性椎间盘疾病、滑移和交界性腰骶弯）和整体平衡修正型（矢状面和冠状面）。2012年，随着临床对成人脊柱畸形患者骨盆参数与其临床症状的高度相关性，在成人脊柱畸形患者的临床治疗选择中应纳入骨盆参数的评估。随后Schwab等认为对成人脊柱畸形进行分型时应将SVA、PT、PI等相关参数与LL的关系等脊柱骨盆参数考虑在内，即SRS-Schwab分型，删减与患者生活质量无显著相关性的椎体滑移修正参数，同时加入与患者临床症状关系密切的脊柱骨盆矢状面参数。无论SRS-Schwab分型，亦或SRS分型和Schwab分型，均因分型的繁琐复杂和应用局限性，反而限制了其临床实际价值，均并未被广大国内脊柱外科医师临床推广应用。

（3）结合临床症状、影像学参数及平衡状态而提出的综合分型系统（Lenke-Silva分型、Berjano’s分型） 

        2010年，Silva等综合患者的临床症状（神经根性症状、腰痛症状）、影像学表现（侧弯角度大小、前方骨赘形态、侧方滑移程度、是否存在腰椎后凸及脊柱整体平衡状态）提出成人退变性脊柱侧凸的6级干预治疗策略：单纯减压（I级）、减压+短节段固定融合（II级）、减压+腰弯固定融合（III级）、减压+前后路固定融合（IV级）、固定融合延伸至胸椎（V级）、对特殊畸形进行截骨矫形（VI级）。该分型（分级）系统首次将症状与影像结合进行综合评价，对退变性脊柱侧凸患者临床手术方案的选择具有重要价值。2014年Pedro等根据临床症状责任节段位置、冠状/矢状面平衡状态等因素对成人脊柱畸形合并胸腰椎退变性疾病的患者提出了Berjano分型（分为4型），该分型根据临床症状责任节段与顶椎区的位置关系，在一定程度上可以指导具体融合节段的选择，初步实现“腰椎退变性疾病”与“成人脊柱畸形”的有效结合，弥补了SRS-Schwab等影像学参数分型的潜在不足。

（4）针对冠状面失平衡的分型系统 

        2009年，邱勇等考虑到退变性脊柱侧凸患者躯干倾斜与主弯侧凸的关系及术后腰痛是否缓解等因素，提出了冠状面失平衡分型系统，根据术前站立位全脊柱正位X线片冠状面失衡情况将患者分为A型：C7铅垂线（C7PL)偏距骶骨中垂线( CSVL)<3 cm；B型：C7PL偏向腰椎主弯凹侧>3 cm；C型：C7PL偏向腰椎主弯凸侧>3 cm。由此用于指导不同患者的截骨矫形策略选择。在后续研究中指出不同类型的临床发生率以及评估后路截骨术后发生冠状面失平衡的风险大小。2019年，针对成人脊柱侧凸畸形患者的冠状面失平衡问题，基于回顾性病例分析、综合多位专家意见，Obeid等提出了一项以指导临床治疗选择为目的的新分型系统。根据躯干倾斜方向与主弯的关系，该分型系统分为凹侧冠状面失平衡（1型）和凸侧冠状面失平衡（2型），结合冠状面主弯的僵硬度、腰骶部冠状面活动度以及腰骶部的退变程度等修正因素进行手术方案的选择；并进一步指出对于凹侧冠状面失平衡（1型）应在主弯的顶椎区域进行矫形，而对于凸侧冠状面失平衡（2型）的矫正应在腰骶部实现。

（5）脊柱畸形微创手术干预分型系统（MISDEF分型） 

        随着脊柱微创技术的不断发展，2014年国际脊柱研究学会（ISSG）基于影像学参数提出了脊柱畸形微创手术指导系统(MISDEF分型)，该分型根据患者SVA、PT、PI-LL匹配程度、Cobb角大小等影像学参数分为3种类型，其中对于I型（SVA＜6cm、PT＜25°、PI-LL差值＜10°、侧方滑移＜6mm、Cobb角＜20°）行单纯微创减压或融合滑移节段；Ⅱ型（SVA＜6cm或SVA＞6cm的柔韧性侧弯、PT＜25°、PI-LL差值＜30°、侧凸Cobb角＞20°或胸椎后凸角TK＜60°）对顶椎区或整个侧弯范围进行微创减压和椎间融合；而对于Ⅲ型(SVA＞6cm的僵硬性畸形、LL-PI差值≥30º和(或)胸椎后凸畸形≥60º)的成人脊柱畸形常需三柱截骨矫形，必要时延伸固定至胸椎，不适合使用中文全称（英文缩写，OLIF）等微创手术治疗。为适应脊柱微创技术矫形能力的逐渐提高，在MISDEF分型的基础上进一步纳入脊柱是否僵硬、融合节段数量及范围、是否存在内固定手术治疗史等因素，提出了改良MISDEF分型系统（分为4型）：I型建议行单纯减压或融合侧方滑移节段；II型建议多节段微创手术±减压、椎间融合；III型建议前后路微创手术干预，强调前柱的支撑重建或小切口PSO截骨；IV型建议开放手术进行截骨矫形术，必要时延伸固定至胸椎。MISDEF分型及后续改良分型系统意在指导成人脊柱畸形是否适合微创手术干预，但临床脊柱微创手术的概念广泛，该分型仅可提供一定的理论参考，临床实际工作中需结合术者的手术技术特点等因素进行综合权衡。

2. 退变性脊柱侧凸相关分型的临床选择策略

        对于无症状的退变性脊柱侧凸患者，一般不需要特殊处理，但定期的影像学随访评估对判断侧凸的进展程度非常重要 。退变性脊柱侧凸患者手术只在积极保守治疗无效的情况下方能考虑 。通常椎体前方骨赘形成、侧向滑移 ＜2 mm、侧凸＜30°的退变性脊柱侧凸患者可以选择非手术治疗，因骨赘往往能够提供脊柱稳定并减少曲度的活动度。对于伴有明显腰痛或间歇性跛行的退变性脊柱侧凸患者，若保守治疗效果不佳通常即已存在手术干预必要性。目前对于退变性脊柱侧凸患者的手术方案选择尚无明确统一的临床指南或共识，在充分分析患者临床症状和影像学表现的基础上，参考合适的临床分型/分级系统将有助于实现退变性脊柱侧凸阶梯化手术干预策略[16]。

        基于对现有的退变性脊柱侧凸相关分型系统的认识，本研究建议临床总体应用策略为：以Lenke-Silva 6级手术干预策略为基本参考，制定合适的手术方案；辅以Berjano分型系统对拟行短节段手术干预患者的具体融合节段进行判断；而对于存在明显冠状面失平衡的患者，现有的冠状面失平衡分型系统将对矫形位置选择和手术策略提供良好的指导价值。脊柱畸形微创手术干预分型系统（MISDEF分型及改良分型）将在一定程度上对退变性脊柱侧凸的微创手术干预指征提供一定的参考。

该文刊登于：《山东大学学报（医学版）》 2019年57卷05期3-6页