Get新技能啦！眼底读片，内分泌医师需练就“火眼金睛”

  虽说这是项新技能，但别发愁。为帮助内分泌医师提高眼底读片能力，在北京市糖尿病研究所的大力支持下，“火眼金睛”DR读片沟通会于2019年4月20日在北京顺利举行。首都医科大学附属北京同仁医院魏文斌教授和杨金奎教授担任会议主席，李毅斌教授、朱晓蓉教授、信中教授、张琳教授等多名内分泌和眼科领域知名专家参会，围绕DR眼底读片、筛查、改善微循环治疗等方面进行了精彩演讲与分享。现摘取部分精华内容，与读者共享。”

第一排：魏文斌教授、杨金奎教授、李毅斌教授

第二排：朱晓蓉教授、信中教授、张琳教授

一个藤上两苦果：DR和DKD的共同机制与临床管理

  DR与糖尿病肾病（DKD）均为糖尿病的主要微血管并发症，两者不仅患病率高，且通常相伴发生。KDOQI指南指出，DR合并白蛋白尿是诊断DKD的有用指标[1]。大量证据显示，DR与DKD可能具有共同的病理生理机制——微循环障碍，主要表现为微血管基底膜增厚和血管壁滤过屏障功能受损所致的渗漏增加。微循环保护剂羟苯磺酸钙可清除氧自由基，降低氧化应激炎症，并抑制血管内皮生长因子（VEGF）通路及其诱导的内皮细胞增殖和血管生成。充分循证医学证据证实，羟苯磺酸钙是改善糖尿病微血管病变（包括DKD和DR）的有效治疗方案[2]。

  基于DR和DKD密切相关，DKD通过肾穿刺诊断困难，而DR眼底照相相对容易，“从DR探索肾病的早期诊断”项目旨在通过眼来研究肾，借助DR筛查诊断新方法来寻找候选标志物替代肾穿刺，并推广应用，以使DKD的早期诊断更方便可行。这开启了社区糖尿病防治的“北京模式”。

DR眼底分期及防治策略

  DR防治的关键在于早期发现和及时规范的治疗，这需要内科与眼科医师通力合作。眼底病变分期有利于指导临床治疗。DR眼底表现多种多样，其中微血管瘤（MA）是DR的特征性改变，也是眼底镜下可见最早体征，为圆形、边界清楚的红色斑点（图1）。

图1. MA：DR的眼底特征性改变

  根据目前广泛应用的ICO国际分级标准，DR分为五级：无DR、轻度、中度、重度非增殖期DR（NPDR）和增殖期DR（PDR），临床可根据相应分级进行针对性治疗（图2）。内分泌医师需了解DR分期方法，以便与眼科医生进行沟通。

图2. DR的国际临床分期方法

  在防治策略上，致盲性DR可预防或减轻，及时发现并合理治疗是防止DR致盲的关键。眼底照相比眼底镜可更敏感地及时发现病变，建议2型糖尿病患者确诊时进行首次眼底检查，其后每年随访1次。从内科治疗来看，强化控制血糖、血压等危险因素有助于延缓DR进展。及时而恰当的激光、手术等眼科治疗也有助于控制病情、降低致盲风险。

OCT在DR中的应用及进展

  糖尿病黄斑水肿（DME）是黄斑区视网膜增厚或硬性渗出，可出现在DR的任何阶段，其中有临床意义的黄斑水肿可反映黄斑水肿的严重程度、指导治疗。光学相干断层扫描（OCT）对于黄斑水肿的诊断具有特异性。OCT阅片的基本原则为按形态、定位、厚度、反射性的顺序，来检查各光带的连续性、完整性，图3为黄斑区OCT正常表现。糖尿病早期可见黄斑区视网膜弥漫性增厚，NPDR期黄斑区神经上皮散在局限性细胞外水肿（MA）表现（图4）。

图3. 黄斑区OCT的正常表现

图4. 糖尿病黄斑水肿的OCT表现

走进北京市糖尿病研究所，实际操练眼底检查

  在学术演讲和讨论环节结束后，与会专家实地参观了位于同仁医院的北京市糖尿病研究所。眼科专家对眼底检查设备使用操作进行示范指导，内分泌专家亲自操作体验，切身体会和学习了眼底检查的基本技巧。

结语

  在DR临床筛查流程中，内分泌医师责无旁贷地站在最前线。为高效积极地开展DR的早期筛查诊断与治疗，预防和减少DR失明风险的发生，内分泌医师需练就“火眼金睛”，提高眼底读片能力势在必行。

参考文献：

1. KDOQI. Am J Kidney Dis. 2007; 49(2 Suppl 2): S12-S154.

2. Haller H, et al. Biomed Res Int. 2017; 2017: 1909258.

（来源：《国际糖尿病》编辑部）