胆囊结石反复“痛”--警惕胆囊消化道内瘘的发生

上海市同济医院普外科肝胆胰病区  周德仁 施宝民           

近年来，由于饮食习惯等多方面的改变，胆囊结石发病率逐年升高，据报道已达到10%左右。胆囊结石患者常引起胆囊炎症发作，若未及时治疗，可引起急性坏疽性胆囊炎、重症胆管炎、急性胰腺炎、胆囊消化道内瘘等并发症，严重时可危及患者生命，多需要紧急手术治疗。其中，胆囊消化道内瘘是胆囊结石未及时接受正规治疗的严重并发症之一，而目前大多数患者对本病认识不多、重视不够。

胆囊消化道内瘘是胆囊与邻近胃肠道结构形成的病理性通道，虽然发病率不高（不足1%~5%），但紧急情况实施急诊手术时，由于警惕性差，而导致手术实施困难。比如，本来微创手术被迫中转开腹，胆管、胃、十二指肠、横结肠的意外损伤几率大为增加。胆囊消化道内瘘多发生于胆、胰管和十二指肠汇合区。根据与胆囊形成内瘘的周围脏器不同，胆囊消化道内瘘可分为胆囊十二指肠内瘘、胆囊结肠内瘘、胆囊胃内瘘（如图1）。其中，胆囊十二指肠内瘘最为常见，占胆囊内瘘的70%-95%。此外，胆囊还可与胸膜、膀胱、肾盂甚至和子宫、卵巢囊肿等形成内瘘，极为罕见。

图1 常见胆囊消化道内瘘

据统计，90%以上的胆囊消化道内瘘是因为胆囊结石合并慢性胆囊炎反复发作。胆囊消化道内瘘发作时，和胆囊炎急性发作相似，多表现为油腻饮食后出现右上腹部疼痛，可伴有发热、呕吐、黄疸等症状。因此，部分患者一直忽视对疾病的治疗，炎症反复发作，逐步发展成为胆囊消化道内瘘。整个过程常历时较长，平均4-6年。尤其是高龄患者，对疼痛的敏感性下降，发生内瘘更容易被忽视，从而被漏诊而延误诊治。病变胆囊与周围十二指肠、结肠等组织脏器的浆膜以及大网膜相互粘连，形成紧密包裹。当结石在胆囊腔内嵌顿时，多位于胆囊颈部，胆汁排出受阻，将引起胆囊急性炎症发作。胆囊腔内的压力不断升高，腹痛加剧，严重时将出现高热等重症感染的症状。进一步发展会导致胆囊的淋巴、静脉回流受阻，以及胆囊壁局部动脉血运障碍，胆囊壁化脓坏死，穿透整个壁层形成穿孔。周围粘连的消化道肠壁也会因结石压迫而引起局部的化脓性坏疽穿孔，与胆囊腔穿孔相连续，形成病理性通道。

胆囊炎急性发作突发形成内瘘时，胆汁以及胆囊腔内结石可以通过瘘口进入肠腔，胆道梗阻得以部分解除，胆汁流入肠道，患者的腹痛等症状减轻，表现出疾病缓解的趋势。实际并非如此，胃肠道内大量细菌可通过瘘口反流进入胆囊以及胆道，进一步加重感染。部分较大的结石完全进入胃肠道后，还可能阻塞肠道，造成胆石性肠梗阻。

        图2 胆石性肠梗阻

随着CT、磁共振等影像学检查技术的进步，胆囊消化道内瘘的确诊病例明显增加。经内窥镜逆行胰胆管造影(ERCP)或经内窥镜十二指肠乳头切开取石术(EST)对胆囊肠道内瘘的诊断具有较高价值，在明确诊断的同时可以进行治疗，比如清除结石、留取病理标本、胆道置管引流等。

已经明确诊断为胆囊消化道内瘘患者，应尽早接受手术治疗。通过清除结石、修补瘘口和切除胆囊，达到去除病因，治疗内瘘的效果。上海市同济医院肝胆外科科每年有超过千例的胆囊结石患者，其中，大约几十例为合并内瘘，大多数可以通过微创手术得到有效治疗，对此类疾病积累了比较丰富的经验。

总之，胆囊结石反复“痛”、历时多年未经正规治疗，胆囊消化道内瘘的发生风险将显著增高。笔者建议此类胆囊结石患者应及时就诊并接受有效治疗，一旦明确发生了内瘘，更应该及早手术。