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直肠癌病人的永久性和临时性肠造口部位选择

2018年11月11日 10746人阅读 返回文章列表

黄平 发表在,结直肠肛门外科杂志,2014,20(3):153-154

 

1.何谓永久性肠造口和临时性肠造口?

    约75%的直肠癌病人可行保肛手术治疗,约25%的直肠癌病人切除肛门后需终身改道做永久性肠造口。通俗地讲,肠造口就是改道,原本从肛门排大便改成从腹部肠造口排大便。

    直肠癌保肛手有一定的吻合口发生率,一旦发生吻合口瘘后,有时会危及到病人生命,即使经治愈成功,因吻合口瘘发生后并发吻合口周围炎,可能导致吻合口周围肠管发生瘢痕反应而失去弹性,造成病人排便功能障碍,对以后病人生活有可能造成极大负面影响。对距肛门7厘米以上的直肠癌行双吻合器技术保肛手术,因发生吻合口瘘的几率较少,国内一般不做临时性保护性肠造口(但国外是常规做临时性、保护性小肠造口);对距肛门6-7厘米的直肠癌行双吻合器保肛手术,有一定的吻合口瘘发生率,为安全起见,国外先进国家常规做临时性保护性小肠造口,国内个别大医院以及本医生提倡做临时性保护性小肠造口;3月后再做一次类似阑尾炎的小切口将造口还纳腹腔,重建大肠与肛门的连续性,恢复肛门排便。可见肠造口对直肠癌病人的重要性。

 

2.肠造口类型

    肠道分为小肠和大肠。小肠又分为空肠、回肠,大肠又分为盲肠、升结肠、横结肠、降结肠、乙状结肠、直肠。因为消化液按上述顺序先后经过,越到达后面肠管的大便越易成型。直肠癌病人手术时如需做肠造口,在类型上常分为末端回肠造口和乙状结肠或横结肠造口,可见造口类型与大便成型密切相关。

 

3.肠造口部位

    直肠癌病人手术时如需做肠造口,在造口部位选择上有左下腹、右下腹、上腹部。左下腹或右下腹为腹部隆起处,贴造口袋方便,不易脱落,还方便病人照顾。而上腹部造口的缺点是贴造口袋在体位改变(如睡觉起床)时极易脱落(有时一天之内就脱落数次),上腹部造口还易发生造口脱垂、回缩、造口周围疝。所以如考虑到贴造口袋方便,选择左下腹或右下腹贴造口袋肯定优越于上腹部贴造口袋。

 

4.临床上常用肠造口

    因左下腹相对应处为乙状结肠,右下腹相对应处为末端回肠,上腹部相对应处为横结肠,所以临床上造口常分为右下腹回肠造口、上腹部横结肠造口、左下腹乙状结肠造口。

    很多医生在谈及右下腹回肠造口时往往显得谈虎色变,在选择行右下腹回肠造口还是上腹部横结肠造口时往往不按部位考虑,而按造口类型(造口类型与大便成型密切相关)考虑,常毫不犹豫选择上腹部横结肠口。事实上本人根据多年经验总结在造口类型或部位的选择上,认为部位选择更加重要。在造口类型选择还是造口部位选择上医生和病人应优先考虑后者,在此观点上本人与国外流行观点一致。造口部位选择得好,与造口相关的并发症发生率少;贴造口袋方便,贴上以后不易脱落,护理造口袋也方便。

    直肠癌病人肠造口在具体选择上通常是:(1)直肠癌挖除肛门时,行左下腹乙状结肠造口,(2)对距肛门6-7厘米的直肠癌保肛手术,行临时性、保护性右下腹回肠造口,(3)直肠癌不能切除时,行上腹部横结肠造口。

 

5.近来肠造口发展方向

 

(1)首选左下腹乙状结肠造口

    在腹部最隆起的地方做造口,贴造口袋方便;在左下腹或右下腹最隆起处做造口,病人起床或更换体位时造口袋不易脱落;在左下腹或右下腹最隆起处贴造口袋,还方便病人自己照顾造口。

    因左下腹相对应处为乙状结肠,大便经过乙状结肠已为成型大便,不易对造口皮肤造成伤害形成湿疹。因此左下腹乙状结肠造口成为外科医生的一致首选。

左下腹乙状结肠单腔造口适应症:直肠癌挖除肛门(miles术)后肠造口。

 

(2)次选右下腹回肠造口

    右下腹相对应处为末端回肠。在右下腹最隆起处做回肠造口在过去不好的名声原因是造口易对造口皮肤造成湿疹,但随着粘贴式造口袋和造口护理材料的出现,这个问题已不再恼人。

    右下腹回肠造口的优点是贴造口袋不易脱落,还方便病人自己照顾造口。右下腹回肠造口另一优点是造口还纳方便。

    右下腹回肠造口护理正确的方法是不等造口袋底盘下出现渗漏就更换造口袋,我们主张每3天更换造口袋。偶尔不小心造口周围皮肤出现轻微湿疹可先在造口周围涂造口粉、再喷保护膜,最后在造口周围抹防漏膏;粉、膜、膏是回肠造口不可缺少的护理材料,是防治回肠造口周围湿疹的有效武器。

    一般经过1-2周,末端回肠大肠化,末端回肠出来的大便也逐渐成形。

    临时性保护性右下腹回肠造口适应症:距肛门6-7厘米的直肠癌保肛术中,为防治直肠癌保肛术后吻合口瘘(术前要做好肠道清洁),提倡做保护性右下腹回肠造口。一般吻合口愈合、3月后(也有外科医师采用1月后)再做一次类似阑尾炎的小切口将造口还纳腹腔,重建大肠与肛门的连续性,恢复肛门排便。

    对距肛门7厘米以上的直肠癌行保肛手术,不必常规做保护性回肠造口。

 

(3)最后不得已选择上腹部横结肠造口

    上腹部相对应处为横结肠,横结肠游离度大,易提出腹部外是其优点。在防治直肠癌术后吻合口瘘上,不少医生主张做上腹横结肠造口。但上腹部横结肠造口的缺点是贴造口袋在体位改变(如睡觉起床)时极易脱落(有时一天之内就脱落数次),上腹部横结肠造口还易发生造口脱垂、回缩、造口周围疝。近20年国外已很少在手术中实施横结肠造口,本人也认为上腹部横结肠造口已成为最后不得已肠造口方式的选择。

    上腹部横结肠袢式造口的适应症:

    (a)直肠癌保肛术、吻合口瘘发生后,如果盆腔及下腹部炎症和粘连较重,右下腹回肠不能提出腹壁外,此时不得已将横结肠提出腹壁外做造口。直肠癌手术吻合口瘘发生后,不论再做右下腹回肠造口还是上腹部横结肠造口,再手术时应将远端肠管大便冲洗干净。随着保肛技术和经验的提高,上述情况在专业医生工作中已极少遇到。

    (b)直肠癌晚期不能切除时,因左下腹乙状结肠系膜根部往往有淋巴结转移形成饼体样,乙状结肠不易提出左下腹壁外,只能将横结肠提出上腹壁外做造口。

 

 

参考文献

超低位直肠癌保肛门手术是否做预防性回肠造口?

全网发布:2011-06-23 21:41 发表者:孙东辉 (访问人次:825)

各位外科同道们,我非常遗憾地承认:我过去一直坚持的“超低位直肠癌保肛门手术不做预防性回肠造口”的主张是错误的,特别是在当今医疗环境下,很不合时宜。

 

我在08年曾经在上海长海医院肛肠外科跟随傅传刚教授学习,傅老师的学识和临床经验以及手术技能都很让我钦佩,但我惟独不认同他主张的“超低位直肠癌保肛手术常规做预防性回肠造口”的做法,我一直认为:超低位吻合后,可以经肛门缝合加强吻合口,这样降低漏的风险,手术后7日内全静脉营养和控制排便可以减少吻合口张力,另外,经会阴部放置盆底引流可以解决吻合口漏的问题,一旦漏发生可以经此引流管冲洗引流,引流保持通畅就可以让漏口很快愈合,但有时候,事情不见得都会按我们的预想发生。吉林大学第一医院普外科孙东辉

可以说,超低位吻合后,漏还是少数的,经会阴放置盆底引流后,也的确可以让一些小的吻合口漏很快愈合,但是我以前没注意到另一个问题:经会阴放置盆底引流虽然具有引流路径短,直接,快速等优点,但同时也是增加吻合口漏风险的一个因素:因为会阴部肛门周围是细菌很集中的污染区,尤其病人排气排便后,污染引流管进而引起逆行感染造成吻合口周围感染化脓的可能性极大,如果一旦引流管管理不善而堵塞,那么这引流管除了引起感染增加吻合口漏的风险外就没一点好作用了。另外,引流管放置贴近吻合口,虽然利于引流,但也增加了对吻合口的刺激或压迫机会,增加漏的风险。

如果一位带组教授下面只有几个病人,每周只做几个手术,那么很可能面面俱到去指导经治医生如何去换药和管理引流管等具体操作,一旦手术量加大,每周要做十几个甚至二十几个手术的时候,不可能有太多精力去每天逐个病人查看换药和引流情况,这样,很可能一时疏忽就造成引流管出问题和漏的发生,一旦漏发生后,引流管还没引流出来,那就更加危险,小漏就变成大漏,特别是在当今各大学医院的经治医生多半是来自县级医院的进修生,在还没有熟悉大医院的临床工作的时候,隐患就更大,有时,这种引流不通畅或不是每天给予消毒就不如不放引流。

综上所述,我个人认为:“超低位直肠癌保肛手术”还是做预防性回肠造口更安全,其作用是“经会阴放置盆底引流”不能替代的,而一旦采取“经会阴放置盆底引流”的话,要求必须严密观察和严格管理,防止其副作用造成危害,如果没有高素质的经治医生或上级医生没有时间和精力去天天查看指导的话,还是采取“预防性回肠造口”更可靠。

我觉得漏发生并不可怕,可怕的是不能及时发现和没有通常的引流,因为任何漏都是先发生一点小漏,逐渐扩大,如果此时引流通畅,吻合口周围不造成蓄积和严重感染,小漏会很快愈合,如果引流管堵塞而没发现,小漏变成大漏,那就不得不再做“治疗性回肠造口”,增加病人痛苦和医疗费,到这个地步,那就不如当初就做“预防性回肠造口”。

 

过去,我一直有一种错误认识:一旦做“预防性回肠造口”就觉得手术做得不够完美和对自己的吻合技术不够自信,我现在觉得“自信心的过度膨胀”也会让自己忽略风险意识,一旦发生意外也会给患者带来痛苦和给自己增加无谓的精神负担,特别是在当前医疗环境下就更不要过于自信。

我很遗憾的是,我这两年来很多次在全国外科会议上宣扬“超低位直肠癌保肛门手术不做预防性回肠造口”的主张,现在觉得这是很鲁莽的,其实,吻合口漏不漏并非完全是手术做得好坏所能决定的,更不是检验手术做得好坏的标准,术后管理同等重要,特别是对于那些年老体弱以及晚期肿瘤和糖尿病的病人,做预防性回肠造口是很必要的。

 

最后,我觉得还是傅传刚教授的话说得对——“如果谁说他做手术从来不发生吻合口漏,那是因为他做得还太少”,关于是否做“预防性回肠造口”的问题可能在学术界还在各持己见,不过我本人目前放弃以前的几乎不做“预防性回肠造口”的主张了,虽然我仍然认为“不常规做”,但更不该坚持“常规不做”


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