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视神经炎如何诊断和治疗?

2018年07月14日 10790人阅读 返回文章列表

视神经炎泛指累及视神经的各种炎性病变,是青中年人最易罹患的致盲性视神经疾病。

不同病因的视神经炎临床特点不同,发病机制不同,因此视神经炎按病因分类更利于有针对性的制定治疗方案。

一、视神经炎的病因分型

1、特发性脱髓鞘性视神经炎(IDON)和多发性硬化相关性视神经炎(MS-ON)

2、视神经脊髓炎相关性视神经炎(NMO-ON),包括暂无脊髓炎证据但水通道蛋白4抗体阳性的视神经炎和诊断明确的视神经脊髓炎。吉林省人民医院眼科李晓明

3、感染性和感染相关性视神经炎

4、自身免疫相关性视神经炎

5、其他无法归类的视神经炎,少数视神经炎无法按上述病因归类,且临床特点不同于上述4种视神经炎。

二、 临床表现

1. 特发性视神经炎(IDON) 和 多发性硬化相关性视神经炎(MS-ON)

IDON:是欧美研究报道中最常见的视神经炎类型,20-50岁多见,多见于年轻女性,男女患病比例约为1:3。多急性或亚急性起病,病前可有各种前驱因素。其典型表现为单眼亚急性视力下降,视力损害程度不一;视功能损害相对较轻的患者可以色觉障碍及对比敏感度降低为主要表现。部分患者有眼痛或眼球转痛。

视野损害类型多样,较大的中心暗点和胖中心暗点为相对常见的视野缺损类型。VEP检查主要特点为(P100或N2潜时延迟)。单侧或双侧病变程度不对称的患者可见明显的相对性传入性瞳孔功能障碍(RAPD)。

约1/3的患者伴有视乳头水肿,其余2/3的患者视盘无明显改变。1/3甚至半数以上的IDON患者会进展为中枢神经系统脱髓鞘疾病--多发性硬化(MS),故IDON又称为MS-ON。

2、视神经脊髓炎相关性视神经炎(NMO-ON)

视神经脊髓炎(neuromyelitis optica,NMO)是一种不同于MS的主要选择性累及视神经和脊髓的中枢神经系统炎性脱髓鞘疾病。经典的NMO又称为Devic病,近十年来由于视神经脊髓炎抗体(NMO-IgG)(之后的研究发现该抗体为水通道蛋白4抗体,AQP4-Ab)的发现,随之提出了复发性NMO的概念。

NMO以及NMO相关视神经炎(NMO-ON)在亚洲国家比欧美更高发。NMO-ON临床特点与IDON有明显区别。经典NMO相关的视神经炎主要表现为双眼同时或先后出现迅速而严重的视力下降;视功能恢复较差,多数患者会遗留双眼或一眼的严重视力障碍(最终视力低于或等于0.1)。

复发性NMO相关的视神经炎多为单眼发病,易复发,视功能损害重且恢复差。NMO的急性脊髓损害可于视力下降之前、之后甚至同时发生,二者可间隔数天至数年,表现呃逆、截瘫、二便障碍,重者可致呼吸肌麻痹。

3、感染性和感染相关性视神经炎

与视神经炎相关的病原体种类繁多,包括细菌感染,如梅毒、结核、莱姆病、猫抓病、布鲁杆菌病等,以及各种病毒,如肝炎病毒、人类免疫缺陷病毒1型、水痘带状疱疹病毒等。局部感染如眼内、眶内、鼻窦、乳突、口腔和颅内感染等,以及全身性感染均可能成为视神经炎的病因。

病原体可以通过直接蔓延、血行播散途径直接侵犯视神经(感染性视神经炎,如梅毒视神经炎、结核感染性视神经炎),也可通过触发免疫机制导致视神经炎症(感染相关性视神经炎)。病毒感染可以作为特发性视神经炎的诱发因素,因此感染相关性视神经炎在概念和分类上与IDON有重叠之处。

感染性或感染相关性视神经炎,可单眼或双眼急性、亚急性起病。病原体及感染程度不同,预后差异较大。部分感染性视神经炎病情不严重时及时给予针对性抗生素治疗,视功能恢复较好;部分病例(如梅毒螺旋体或结核杆菌感染性视神经炎)如治疗不及时,则恢复不佳。感染相关性视神经炎多数视力恢复程度较好。

4、自身免疫相关性视神经炎

可以是自身免疫性疾病(如系统性红斑狼疮、干燥综合征、白塞病、结节病等)的眼部表现,也可作为系统性自身免疫病的首发表现。多见于青中年女性,单眼或双眼均可累及。视力损害程度多较严重,且恢复较差;常合并多个系统和器官损害以及自身免疫抗体阳性;易复发,部分患者有糖皮质激素依赖现象。

5、其他视神经炎,少数视神经炎无法按上述病因归类,且临床特点不同于上述视神经炎,这些视神经炎的临床特点和愈后及发病机制仍在研究中。

三、 诊断及鉴别诊断

ON及各病因类型诊断标准:各型视神经炎主要根据典型的发病年龄、方式、症状体征、病程演变等进行临床诊断,临床表现不典型者则酌情结合辅助检查排除其他可能的疾病后进行诊断。

1、视神经炎的诊断:

(1)亚急性或急性视力下降,伴或不伴眼痛及视乳头水肿; (2)视神经损害相关性视野异常;(3)存在相对性传入性瞳孔功能障碍、VEP异常2项中至少1项;(4). 除外其他视神经疾病:如缺血性、压迫性及浸润性、外伤性、中毒件及营养代谢性、遗传性视神经病等;(5).除外视交叉及交叉后的视路和视中枢病变;(6). 除外其他眼科疾病:如眼前节病变、视网膜病变、黄斑病变、屈光不正、青光眼等;;(7).除外非器质性视力下降(包括伪盲)。

鉴别诊断:需要与视神经炎进行鉴别的其他类型的视神经疾病包括:非动脉炎性缺血性视神经病、压迫性及浸润性、外伤性、中毒性及营养代谢性、遗传性视神经病等。

IDON(MS-ON)诊断标准:(1·).符合上述0N诊断条件,并具备MS-ON的临床特点;(2).除外感染性视神经炎或自身免疫相关性视神经炎;(3).MS的首发表现,或在MS病程中发生的ON。

NMO-ON诊断标准:(1). 符合上述ON诊断条件,并具备NMO-ON的临床特点(血浆水通道蛋白4抗体阳性等);(2). 除外感染性视神经炎或自身免疫相关性视神经炎;(3). NMO的首发表现,或在NM0病程中发生的ON。

感染性视神经炎诊断标准:1. 符合上述0N诊断条件;2. 明确的感染性疾病的临床及实验室证据:如梅毒、结核、莱姆病、HIV等。

自身免疫相关性视神经炎诊断标准:1. 符合上述0N诊断条件;2. 已合并系统性自身免疫性疾病,或至少一项自身免疫性抗体阳性(如抗核抗体>1:80,抗SSA阳性等);3. 排除感染性视神经炎。

四、治疗

主张对视神经炎采用针对病因的治疗,挽救视功能,同时防止或减轻、延缓进一步发生神经系统损害。应首先明确视神经炎诊断,随之尽可能明确病变的性质和原因,从而选择相应针对性治疗。因视功能障碍可能仅为潜在全身性疾病的症状之一,故如发现可能相关病症,应及时转诊至神经科、风湿免疫科、感染科、耳鼻喉科等相关专科进行全身系统性治疗。

1 糖皮质激素

是非感染性视神经炎急性期治疗的首选用药。目前国内常用制剂有泼尼松、甲基强的松龙等。常用用法包括静脉滴注和(或)口服,不推荐球后或球周注射糖皮质激素治疗。应用时注意药物副作用。

①IDON:但糖皮质激素治疗可以加快视功能恢复,并降低复发率。推荐用法:甲基强的松龙静脉滴注1 g/d×3 d,然后口服泼尼松每日1 mg/kg体重共11 d,减量为20 mg×1 d、10 mg×2 d后停用。

国外研究提示单纯口服中小剂量糖皮质激素者2年内复发率较高,不推荐对IDON患者进行单纯口服中小剂量糖皮质激素治疗。

②NMO-ON:目前国内外尚缺乏大样本的临床试验为NMO-ON的治疗提供证据级别较高的依据。

建议采用以下治疗方案:首选甲基强的松龙静脉点滴治疗,甲强龙静点1g/d×3 d,然后口服泼尼松每日1 mg/kg体重,并逐渐减量,口服序贯治疗应维持不少于4-6个月。

如视功能损害严重且合并AQP4阳性,或者反复发作、呈现糖皮质激素依赖现象,可予甲强龙静点1 g/d×3-5 d,其后酌情将剂量阶梯依次减半,每个剂量2-3 d,至120 mg以下,改为口服泼尼松片每日1 mg/kg体重,并逐渐缓慢减量,维持总疗程不少于6-12个月。

③自身免疫相关性视神经炎:诊断和分类尚存在争议。鉴于系统性白身免疫病与NMO常常伴发,二者间存在某些共同的免疫病理生理机制,建议参照NMO-ON治疗方案。部分自身免疫性视神经病患者有糖皮质激素依赖性,口服糖皮质激素应酌情较长期维持,可考虑小剂量维持1-2年以上。

2 免疫抑制剂

用于降低视神经炎患者的复发率,防止或降低脊髓和脑损害发生,降低从视神经炎发展为MS或NMO的几率。适用于NMO-ON以及自身免疫相关性视神经炎患者的恢复期及慢性期治疗。药物起效较慢(多为2-3个月开始起效),建议与口服糖皮质激素有2-3个月叠加期。但副作用较大,有肝肾功能损伤、骨髓抑制、重症感染、生育致畸等。

常用药包括:硫唑嘌呤,麦考酚酸酯,利妥昔单抗等。推荐综合患者病情、耐受情况、经济条件等选择用药及用量。其中,AQP4抗体阳性或复发性NMO-ON可考虑首先选择硫唑嘌呤(口服25 mg/次,2次/d;可耐受者逐渐加量至50 mg/次,2次/d。

如复发频繁,或已合并脊髓等其他部位受累,可换用环孢素A、环磷酰胺等药物;应特别注意硫唑嘌呤的严重骨髓抑制以及肝肾功能损害的副作用,常规并及时检查血常规以及肝肾功能等,发现副作用及时停用并酌情考虑更换其他免疫抑制剂。

3 多发性硬化疾病修正药物(disease modifying agents, DMA)

DMA主要用于治疗多发性硬化。国外研究[28-32]已初步证实DMA有助于降低IDON向MS的转化风险,故近些年来开始将DMA用于IDON患者。推荐适应证:颅脑MRI中可见脱髓鞘病灶的典型IDON患者。常用药物包括:β-干扰素,醋酸格拉默,米托蒽醌、那他珠单抗等也有研究应用报告。

4 其他治疗

(1).血浆置换:用于重症视神经炎且恢复不佳患者的急性期,包括NMO-ON以及自身免疫相关性视神经炎,特别是AQP4抗体阳性者或者频繁复发者。参考用法:血浆置换量按40 ml/kg体重,按病情轻重,每周置换2-4次,连用1-2周。

(2).免疫球蛋白:可考虑作为IDON或者NMO-ON患者急性期的治疗选择之一。但目前仍缺乏足够证据支持其确切疗效。参考用法:每日0.2-0.4 g/kg体重,静脉滴注,连续3-5 d。

(3).抗生素:对明确病原体的感染性视神经炎应尽早给予正规、足疗程、足量抗生素治疗。

(4).营养神经药物:如B族维生素(甲钴胺)、神经生长因子、神经节苷脂等,对视神经炎治疗有一定辅助作用。

参考文献:视神经炎诊断和治疗专家共识(2014年).《中华眼科杂志》2014,(6).

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