导致女性性交痛的解剖原因

女性性交痛（female sexual pain, FSP）是指在性接触期间引发或加重的外阴阴道疼痛或盆腔疼痛。女性性交痛对患者的健康、自尊心、伴侣关系、生存质量和工作效率都有显著的负面影响。目前还不清楚女性性交痛是属于性功能障碍、疼痛障碍还是两者兼有。疼痛的确切原因可能很难确定，病因可能是单纯的解剖问题，也可能是复杂的生物心理社会问题。上一期的推送中我们介绍了女性性交痛都有哪些可能的病因，接下来我们将简单介绍导致女性性交痛的解剖原因。

二、解剖原因

1、子宫后倾

虽然子宫后倾是一种正常的子宫位置变异型，但部分女性在阴茎深部插入时会感觉疼痛。这些女性的骨性骨盆结构可能在子宫被推挤向后方时时没有足够的空间来容纳子宫。子宫内膜异位症可能会使这个问题更加复杂。改变性交体位通常有益，此外腹腔镜子宫悬吊术也可能有效。

2、盆腔器官脱垂

盆腔器官脱垂虽然通常不是疼痛的病因，但显著下垂可引起性交疼痛。

3、术后性交疼痛：妇科手术后可能发生性交痛。

（1）子宫切除术

子宫切除术后，即使是阴道顶端区域已经完全愈合，阴茎、手指或棉签触碰该区域时也可能出现疼痛。可能的病因包括持续或复发盆腔疾病、输卵管或卵巢脱垂、肛提肌/闭孔肌/梨状肌痉挛、神经性疼痛等。局部注射或外用5%利多卡因，以及使用针对神经性疼痛的药物（如三环抗抑郁药、加巴喷丁）均可能有效；但可能需要手术进行诊断和治疗。

（2）在接受盆底松弛修复术的患者中，性交疼痛的发生率高达1/3。这类手术包括骶棘韧带悬吊/骶骨阴道固定术、治疗尿失禁的吊带术以及后壁修补术。性交疼痛在使用补片进行修复的患者中最为常见。对于未使用补片修复的患者，性交疼痛可能会在治疗尿失禁的手术后得以改善。

4、尿路疾病

（1）膀胱疼痛综合征/间质性膀胱炎

膀胱疼痛综合征/间质性膀胱炎患者存在与膀胱充盈和/或膀胱排空相关的疼痛，且多伴有尿频、尿急、夜尿和性交疼痛。此外，患者可能存在不同于膀胱疼痛的慢性盆腔痛，以及其他不同的持续性疼痛症状，如肠易激综合征、痛经、子宫内膜异位症、外阴痛或纤维肌痛。此时阴茎浅入或深部阴道插入可发生性交痛。目前尚无公认的最佳治疗方案。

（2）膀胱炎

急性膀胱炎的症状为排尿困难，往往合并尿频、尿急、耻骨上疼痛和/或血尿，也可能发生性交疼痛。应给予适当的抗生素治疗。

（3）尿道憩室

与膀胱炎一样，尿道憩室也以性交疼痛和排尿困难为特征。体格检查中可能会通过阴道前壁触诊到一个有压痛的中线处肿块。影像学检查可协助诊断。治疗方式为手术切除。

5、盆腔病变

（1）子宫内膜异位症

深部性交疼痛是子宫内膜异位症的常见症状，特别是宫骶韧带或直肠阴道隔受累的时候。已知患者存在子宫内膜异位症时应怀疑此诊断。针对子宫内膜异位症的手术和激素疗法可有效减轻性交痛。

（2）局部肌肉组织张力过高

盆底肌无力可引起压力性尿失禁、大便失禁和盆腔器官脱垂。但最可能引起疼痛的是与肌无力相反的情况：肌肉张力过高且有功能障碍。

人们最近才认识到骨盆底是盆腔痛、外阴痛、阴道痉挛和性交疼痛的主要促发因素之一。一项近期的回顾性研究在238例主诉排尿、排便和/或性交问题的患者中发现，77.2%的患者存在可查见的骨盆底功能障碍。但遗憾的是，这类患者的评估和治疗中通常并没有考虑到骨盆底肌张力亢进的问题。骨盆底肌功能障碍可能是由童年时期憋大小便并无法放松以排尿或排便所致，随之出现骨盆底肌张力增高。成人在不利于规律排泄的工作环境下憋大小便也可导致骨盆底肌功能障碍。

机械性因素（如职业性姿势）或长时间缺乏活动（如长时间车程）可能会引起疼痛。姿势异常（如双腿不等长、步态异常或骨盆带异常）也可造成肌张力过高和疼痛。骨骼不对称引起肌肉不平衡，导致肌肉超负荷。触发因素可能会促发症状，如需要妊娠和分娩或需要进行跑步等体育活动。创伤性分娩、阴道手术或其他创伤导致的盆底肌肉组织损伤也有可能引起疼痛。严重的焦虑障碍和性虐待史也可促发这类疾病。

肌筋膜盆腔疼痛综合征、尾骨痛、盆底张力性肌痛、梨状肌综合征、肛提肌痉挛综合征和痉挛性肛部痛的基础问题都包括部分盆腔肌肉组织张力过高，且它们可能代表着同一疾病状态的不同表现。疼痛由盆底肌非自主痉挛引起，通常有高度敏感的触发点。这些疾病引起的痉挛可在原始损害消除之后持续存在。但也可能没有前驱病因。

在性交过程中，骨盆底的触发点通常会将疼痛牵涉至阴道、外阴、会阴、直肠和膀胱，但疼痛还可被牵涉至更远的区域，如大腿、臀部或下腹部。而刺激症状（如尿急、外阴阴道烧灼感、直肠充盈）可能比疼痛更为突出。根据病史和体格检查中的特征性表现做出临床诊断。

治疗：包括多种方法，具体疗法因人而异。一般方法是确定触发点，并阻止或减少引起疼痛的持续刺激。

（3）平滑肌瘤

在有子宫平滑肌瘤的女性中，性交疼痛的患病率并不高于无肌瘤者。但某些患者的子宫平滑肌瘤可以成为性交疼痛源，特别是子宫后壁大肌瘤会在性交中受到冲撞的患者。切除或用栓塞术缩小肌瘤可以消除疼痛源。

（4）附件病变

附件病变，如卵巢囊肿，可以引起深部性交疼痛。可通过超声检查诊断卵巢肿瘤。采用期待疗法或手术。

（5）盆腔粘连

手术、感染或子宫内膜异位症造成的盆腔粘连均可以引起显著的性交疼痛。粘连可经腹腔镜诊断和治疗，多达75%的患者会在粘连松解术后获得长期缓解。

6、阴道炎

外阴阴道炎白色假丝酵母菌或阴道毛滴虫可导致外阴阴道炎，后者可能造成局部炎症和水肿，从而引起性交时浅表生殖器疼痛。必须注意，这两种感染的病原体湿片镜检都有可能呈阴性；因此，若根据症状、体格检查结果或湿涂片上白细胞计数升高而高度怀疑感染，必须进行培养。抗微生物治疗通常有效。细菌性阴道病及B组链球菌或大肠埃希菌定植不会引起性交痛。

7、产后性交痛

产褥期一些女性在接受会阴切开术和产科撕裂伤的修补后，会阴部疼痛可在产褥期后持续很长一段时间。报告表明，7%-30%的女性在产后12个月时仍有性交疼痛。原因可能包括解剖结构变形、持续存在炎性肉芽组织或出现触发点。本属于轻度的肌筋膜骨盆疼痛综合征可能因分娩而恶化。必须排除阴道炎、皮炎或皮肤病，以及局部外阴痛。应根据病因选择治疗方法，可能需要手术矫正解剖结构、消融肉芽组织、转至理疗科或用治疗性超声。

8、精浆过敏

精浆过敏或超敏反应的特征为性交后外阴阴道瘙痒、烧灼感、水肿和红斑，伴或不伴有全身症状和体征。全身反应包括呼吸困难、吞咽困难、鼻结膜不适、泛发性荨麻疹、血管性水肿、胃肠道症状、已有的特应性湿疹加重或过敏性休克。大多数受累女性不足40岁且有特应症家族史。主诉症状在接触精浆后即刻发生或1小时内发生。人类精浆超敏反应也可以表现为外阴前庭炎综合征或精液烧灼综合征。