膝骨关节炎诊治

膝骨关节炎是一种慢性退行性骨关节疾病。我国中老年人群中症状性膝骨关节炎的患病率为81%，且有不断升高的趋势。该病严重影响患者生活质量并有一定的致残率，对社会经济造成巨大负担。日前中国中西医结合学会骨伤科专业委员会制定了《膝骨关节炎中西医结合诊疗指南》，现对西医诊疗内容进行归纳。


膝骨关节炎的特征性病理改变为关节软骨退行性变、软骨下骨质反应性改变、关节边缘骨赘形成、滑膜病变、韧带松弛或挛缩、关节囊挛缩等。临床表现为关节疼痛、肿胀、僵硬等症状。

诊断

根据患者病史、症状、体征和影像学表现可做出诊断。膝骨关节炎的症状或体征如下：

（1）近１个月内反复膝关节疼痛。

（2）年龄≥50岁。

（3）晨僵时间≤30min。

（4）活动时有骨摩擦音（感）

（5）X线片（站立或负重位）示关节间隙变窄、软骨下骨硬化和（或）囊性变、关节缘骨赘形成。

（6）MRI示软骨损伤、骨赘形成、软骨下骨骨髓水肿和（或）囊性变、半月板退行性撕裂、软骨部分或全层缺失。

注：满足诊断标准1 2 3 4或1 5或1 6，可诊断膝骨关节炎。

膝骨关节炎的管理

（1）非药物治疗

控制体重：肥胖与膝骨关节炎的发生存在显著相关性。减重可缓解疼痛、改善关节功能和提高生活质量。依靠低能量饮食减重的膝骨关节炎患者可能存在下肢肌肉组织及力量的损失，应制定相应的锻炼计划。推荐膝骨关节炎患者将体质指数（BMI）控制在25kg/m2以下。

运动疗法：可缓解疼痛、增强膝关节周围肌力、提高膝关节稳定性、改善本体感觉并延缓疾病进程。具体形式包括低强度的有氧训练、膝关节周围肌肉力量训练、膝关节本体感觉训练、膝关节非负重位的活动度训练。心肌病、显著的主动脉瓣狭窄、运动性室性心律失常是运动疗法的禁忌。

（2）药物治疗

非甾体类抗炎药的使用：是膝骨关节炎治疗的一线药物，用于减轻疼痛、僵硬，改善膝关节功能。适用于膝骨关节炎初始药物治疗。外用非甾体类抗炎安全有效，建议膝骨关节炎轻、中度疼痛优先选择外用非甾体类抗炎而非口服，中、重度疼痛可联合使用。年龄＞75岁者应选择外用非甾体类抗炎为主。口服非甾体类抗炎应最低有效剂量、短疗程使用，注意其引发胃肠道症状、肾功能损害、影响血小板功能和增加心血管不良事件的风险。不建议慢性肾病Ⅳ和Ⅴ期患者使用非甾体类抗炎药，Ⅲ期患者使用非甾体类抗炎药需评估风险和获益。

阿片类止痛药：是对非甾体类抗炎药无效且不愿或无法接受手术的膝骨关节炎重度疼痛患者的选择。推荐短期使用，从低剂量开始，逐日加量，以减少不良反应。

关节腔注射药物：（1）玻璃酸钠：可缓解疼痛，改善关节功能，安全性良好，治疗轻、中度膝骨关节炎效果明显，研究显示其对重度膝骨关节炎的也有帮助。（2）皮质类固醇激素：缓解疼痛起效迅速，可用于止痛药物效果不满意的膝骨关节炎中、重度疼痛，以及伴有关节积液或其他局部炎症时。多次应用激素会对膝关节软骨产生不良影响，同一关节注射间隔不应短于4个月，每年不超过3次。（3）富血小板血浆：可调节膝关节腔内炎症反应并促进组织修复，从而缓解疼痛和改善膝关节功能，对年轻、病情较轻者疗效更好。

缓解骨关节炎症状的慢作用药物：包括软骨素、氨基葡萄糖、双醋瑞因等。

（3）手术治疗

关节镜清理术：可清理半月板碎片、增生滑膜和游离体，对早、中期，特别是伴有机械症状的膝骨关节炎患者有益。

膝关节周围截骨术：最大程度保留膝关节结构，通过改变下肢力线缓解膝骨关节炎症状，改善功能。推荐使用胫骨近端截骨术和（或）股骨远端截骨术治疗有症状的单间室膝骨关节炎；可使用腓骨近端截骨术治疗内侧间室膝骨关节炎。

部分关节置换术：范围局限在单间室的膝关节置换术，尽可能保留膝关节正常结构，以获得更好的功能恢复。推荐使用部分关节置换术治疗有症状的单间室膝骨关节炎。

全膝关节置换术：膝骨关节炎治疗的最终手段。适用于经过优化的保守治疗后仍有持续的中、重度疼痛，关节功能受限明显，生活质量下降且影像学有相应终末期改变的膝骨关节炎患者。